QUESTIONNAIRE DE SANTÉ⚕️
MASSOTHÉRAPIE
Ouverture de dossier
Veuillez noter que ce questionnaire s'applique tant aux soins de massothérapie qu'aux thérapies corporelles ayurvédiques. Les renseignements contenus dans ce dossier sont strictement confidentiels. Ils pourront, au besoin, être divulgués à un professionnel de la santé avec votre consentement.
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Avez-vous une couverture d'assurance ?
*
Oui
Non
Votre adresse (pour vos reçus d'assurance) 🧾
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Courriel
*
exemple@exemple.com
Personne à contacter en cas d'urgence (son nom complet, # de téléphone et votre lien)
Occupation (si elle peut être liée à vos douleurs)
Raison(s) de la consultation
Votre histoire
Avez-vous reçu des antécédents médicaux que votre thérapeute devrait connaître pour s'adapter à votre état ? Exemples : problèmes cardiaques, diabète, insuffisance rénale, traitement contre le cancer, vertiges, étourdissements, varices, hernie sévère, intervention chirurgicale, accident...
💊 Prenez-vous des médicaments actuellement ? Si oui, précisez.
🤰 Êtes-vous enceinte ? Si oui, de combien de semaines ?
Allaitez-vous en ce moment ?
Oui
Non
Présentez-vous une grossesse à risque ? Si oui, sachez que la massothérapie pourrait être contre-indiquée. Une autorisation médicale est fortement suggérée.
Vos expériences
Répondez à la question correspondant au service choisi, soit : massothérapie, drainage lymphatique ou soin ayurvédique.
Avez-vous déjà consulté en massothérapie ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences en massothérapie ?
Oui
Non
Si oui, racontez en quelques mots.
Avez-vous déjà reçu un drainage lymphatique ?
Oui
Non
Avez-vous déjà reçu un soin ayurvédique ?
Oui
Non
En ce moment, recevez-vous un traitement dans l'une de ces disciplines ?
Ostéopathie
Acupuncture
Physiothérapie
Orthothérapie
Chiropractie
À quelle fréquence consultez-vous en massothérapie ?
Quand était la dernière fois ?
🩺 Votre état actuel
Sur une échelle de 1 à 10, indiquez votre niveau de douleur physique
Inexistent
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Incontrôlable
10
1 is Inexistent, 10 is Incontrôlable
Sur une échelle de 1 à 10, indiquez votre niveau de stress
Inexistent
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Incontrôlable
10
1 is Inexistent, 10 is Incontrôlable
Quelles sont les principales raisons du stress que vous vivez ?
Croyez-vous que le stress affecte votre qualité de vie ?
Oui
Non
Avez-vous des outils de gestion de stress ? Si oui, lesquels ?
Êtes-vous affecté par les changements de saisons (sommeil, stress, énergie, digestion, santé générale) ? Si oui, précisez.
Êtes-vous traversé par des émotions présentement ? Exemples : dépression, insécurité, culpabilité, anxiété, dépendance, colère, contrôle, éparpillement, tristesse, quête de sens, autres.
Peau
Avez-vous les problèmes cutanés suivants ?
Démangeaisons
Eczéma
Psoriasis
Hématomes
Sensibilité aux produits
Urticaire
Autre
Allergies
Cutanée
Respiratoire
Alimentaire
Allergies / hypersensibilités (ex. huiles essentielles, onguents, huiles végétales...) ?
Infection
Avez-vous actuellement :
Pied d'athlète
Feu sauvage
Fièvre
Sinusite
Autre
Poumons
Avez-vous les problèmes respiratoires suivants ?
Asthme
Emphysème
Insuffisance respiratoire
Pneumonie
Bronchite
Souffle court
Autre
Cœur
Avez-vous les problèmes cardiovasculaires suivants ?
Haute pression
Angine
Palpitation
AVC
Basse pression
Arythmie
Autre
Circulation
Avez-vous les problèmes circulatoires suivants ?
Jambes lourdes
Varices
Oedème
Phlébite
Hémophile
Cellulite
Mains/pieds froids
Autre
Digestion
Avez-vous les problèmes digestifs suivants ?
Digestion lente
Ulcère
Foie paresseux
Colite
Reflux gastrique
Hernie
Tumeur
Calcul biliaire
Autre
Élimination
Présentez-vous les cas suivants ?
Constipation
Colon irritable
Diarrhée
Maladie de Crohn
Autre
Reins et vessie
Présentez-vous les cas suivants ?
Calcul rénal
Enflure des mains
Insuffisance urinaire
Vessie hyperactive
Quelle quantité d'eau buvez-vous, en moyenne, par jour ?
Portez-vous...
Prothèses (mammaires, oculaires, hanche)
Verres de contact
Pacemaker
Vos attentes
Tous nos massages sont thérapeutiques, car même une détente a un effet thérapeutique. Cochez la ou les case(s) qui correspond le plus à vos attentes. N'hésitez pas à en dire le plus possible à votre massothérapeute. Nous voulons vous aider du mieux possible.
Je vais bien. Je cherche une simple détente aujourd'hui.
J'ai certaines douleurs. Je cherche un soulagement rapide.
Je cherche à prendre soin de moi, j'aimerais peut-être obtenir un suivi régulier.
J'attends depuis trop longtemps de prendre soin de moi. J'ai besoin d'une évaluation complète de toutes les sphères de ma santé : digestion, système immunitaire, sommeil, stress, habitudes de vie, etc. J'accepte qu'on communique avec moi à ce sujet.
Je ne sais pas.
Vos préférences
Parce que chaque personne est unique...
J'ai toujours froid - Je souhaite qu'on utilise une table chauffante
J'ai toujours chaud - Pas de table chauffante pour moi, merci.
Y a-t-il autre chose que je devrais savoir (ex. chatouilleux·se, blessures, etc.) ?
Je consens à ce que mes informations personnelles permettent à la thérapeute Flavia Barcelona de déterminer les positions et les manœuvres les plus appropriées de sorte à m’offrir les soins les plus adéquats pour moi. Les renseignements contenus dans ce dossier sont strictement confidentiels.
Nom complet svp.
Soumettre
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