Triagem Confidencial IGTA
Este formulário nos ajuda a avaliar seu caso com critério clínico e segurança. Todas as informações são confidenciais.
Nome completo do paciente
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Nome
Sobrenome
Nome de quem está preenchendo o formulário
Idade
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Telefone/WhatsApp
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Favor inserir um número de telefone válido.
Quem está preenchendo?
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Eu mesmo(a)
Familiar direto
Outro (descreva relação)
Marque as condições atuais:
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Dependência química
Dependência medicamentosa
Depressão resistente
Ansiedade crônica
TEPT / Trauma
Burnout severo
Compulsões
Outro
Desafio principal atual
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Já tentou tratamentos?
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Sim (quais?)
Não
Se sim, marque os tratamentos já tentados:
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Internação
Terapia
Medicações
Grupos (AA/NA)
Outro
Resultado breve
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Conte-nos livremente: Quais são os desafios atuais, o que já tentaram e suas principais dúvidas sobre o tratamento? Dica: "Há 2 anos tentando parar crack, internações não funcionaram. Tenho medo da segurança. O que preciso saber?"
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Paciente tem ou suspeita de:
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Cardiopatia grave
Esquizofrenia
Nenhuma
Paciente conhece ibogaína?
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Sim, quer fazer
Precisa entender melhor
Não conhece
Exames obrigatórios (ECG + Hemograma):
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Entendi e vou providenciar
Como conheceu o IGTA?
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Enviar triagem
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