Intakeformulier Trauma Release Breathwork
Dit formulier is bedoeld om jouw veiligheid en welzijn te waarborgen. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld en gebruikt voor zorgvuldige afstemming voorafgaand aan de sessie. Je mag vragen open laten die te intens voelen, tenzij ze nodig zijn voor veiligheid.
Naam
First Name
Last Name
Email
example@example.com
Adres
Straat
Eventuele toevoegingen
Stad
Provincie
Postcode
Geboortedatum
-
Day
-
Month
Year
Date
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Format: (00) 0000-0000.
Noodcontact naam + telefoonnummer
Wat is je belangrijkste reden om deel te nemen aan een Trauma Release Breathwork sessie?
Heb je momenteel of in het verleden te maken gehad met één of meer van de volgende?
*
Paniek of ernstige angst
Depressie
Burn-out / langdurige stress
PTSS / CPTSS
Dissociatie
Psychose of manie
Suïcidale gedachten
Geen van bovenstaande
Heb je één of meer van de volgende medische aandoeningen?
Hart- en vaatziekten
Epilepsie
Astma
Zwangerschap
Flauwvallen
Geen van bovenstaande
Trauma Release Breathwork kan intens zijn. Op basis van je antwoorden kan aanvullende persoonlijke afstemming nodig zijn.Ben je bereid om vooraf persoonlijk contact te hebben indien dit nodig is?
*
Ja
Nee (Weet dat ik je niet kan ontvangen indien je deze vraag met nee beantwoord)
Zijn er triggers of aandachtspunten waarvan het belangrijk is dat de begeleider dit weet? (optioneel)
Sta je open voor ondersteunende aanraking tijdens de sessie? Tijdens de sessie bespreken we dit nogmaals, elk moment kan anders voelen.
Ja
Nee
Alleen na expliciete toestemming
Wat helpt jou om te reguleren wanneer emoties intens worden?
Heb je na de sessie ruimte om te rusten en te integreren?
ja
nee
Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik begrijp dat Trauma Release Breathwork geen vervanging is voor medische of psychologische behandeling en dat deelname vrijwillig en op eigen verantwoordelijkheid is.
*
Akkoord
Submit
Should be Empty: