Naročilo prevoza na klic
Podatki naročnika prevoza
*
Ime
Priimek
Telefonska številka
*
Vnesite vašo telefonsko številko
Format: (00386) 00-000-000.
Email
*
example@example.com
Že imate CUID kartico
*
Da
Ne
Prosimo izpolnite polje z EMŠO številko ter vaš naslov
Na vaš naslov vam bomo poslali IPP kartico z ustrezno vozovnico!
EMŠO
*
Izberite datum prevoza
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Želim potovati v obe smeri
*
Da
Ne
Čas odhoda izhodiščne lokacije
*
Vnesite čas, kdaj želite odhod iz prve lokacije.
Čas odhoda iz druge lokacije
*
Vnesite čas, kdaj želite odhod iz druge lokacije.
Ob teh urah želim potovati večkrat v naslednjih 30 dneh
*
Da
Ne
Vnesite dneve, ko bi želeli dobiti prevoz ob urah, ki ste jih navedli zgoraj. če se ure razlikujejo po posameznih dnevih nam to lahko zapišete v sporočilno okence na koncu formularja
*
Pripomočki, ki jih uporabljate
*
navadni voziček
električni voziček
bergle
navadni voziček z dodanim elektro priklopom
Drugo
Prisotnost asistenta
*
Ne
Da, 1 asistent
Da, več asistentov
Območje
*
Ljubljana
Maribor
Nova Gorica
Celje
Status študenta
*
DA
NE
Navedite razlog za prevoz
Kratko zapišite razlog za prevoz
CUID številka IJPP kartice
*
Vnesite številko, ki jo najdete na vaši IJPP kartici.
Vaš naslov
*
Ulica in hišna številka
Street Address Line 2
Mesto
State / Province
Poštna številka
Kam želite potovati?
*
Ulica in hišna številka
Street Address Line 2
Mesto
State / Province
Poštna številka
Prostor za vaša dodatna sporočila
Soglašam z obdelavo svojih osebnih podatkov za namen izvedbe pilotnega projekta in priprave analiz za izboljšanje storitve.
*
DA
Oddaj
Should be Empty: