You can always press Enter⏎ to continue
Willkommen
Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um dieses Formular auszufüllen.
8
Fragen
BEGINNEN
1
1. Geben Sie hier bitte Ihren Namen ein
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vor- und Nachname
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
2
2. Geben Sie hier Ihr Geburtsdatum ein
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
TT-MM-JJJJ
-
Datum
Tag
Monat
Jahr
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
3
3. Handelt es sich um eine krankheits- oder unfallbedingte Absenz?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie an, ob Sie z.B. eine Grippe, Erkältung für Krankheit oder einen Unfall z.B. bei der Arbeit oder in der Freizeit eriltten haben.
Krankheit
Unfall
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
4
4. Wie hoch ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte Angabe in % wie hoch die Arbeitsunfähigkeit betrifft
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
5
5. Ab wann wurde die Arbeit ausgesetzt?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie bitte an, ab wann Sie die Arbeit ausgesetzt haben
-
Datum
Tag
Monat
Jahr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Stunde
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minuten
AM
PM
PM
AM
PM
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
6
6. Wann wurde / wird die Arbeit wieder aufgenommen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie bitte an, ab wann Sie die Arbeit wieder aufnehmen resp. aufgenommen haben
-
Datum
Tag
Monat
Jahr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Stunde
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minuten
AM
PM
PM
AM
PM
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
7
7. Behandelnder Arzt
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Geben Sie bitte die genauen Daten des behandelnden Arztes, inkl. Adresse und Telefonnummer an
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
8
8. Arztzeugnis
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Laden Sie bitte ein gut leserliches Arztzeugnis im PDF-Format hoch. Inhalt des Arztzeugnisses: Vor- und Nachname, Datum des Arztbesuches, Dauer der Arbeitsunfähigkeit: von – bis (unbefristet ausgestellte Arztzeugnisse werden nicht akzeptiert). Bei Betreuungsurlaub: Angabe auf Arztzeugnis -> Absenz infolge Betreuungsurlaub
Dateien hierher ziehen
Wählen Sie Dateien für den Upload
Max. Dateigröße
: 10.6MB
Dateien durchsuchen
max. Dateigrösse: 10 MB
Cancel
of
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
von
8
Alle anzeigen
Go Back
Absenden