Gegevens aanvrager
Naam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Staat het contract ook op jou naam?
*
Ja
nee
Gegevens contracthouder
Naam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Adresgegevens
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Ik wil mijn volledige abonnement beëindigen
Ik wil een deel van mijn abonnement beëindigen
Kies het product wat je wilt opzeggen (meerdere selecties mogelijk)
Wasmachine
Was-droogcombinatie
Droger
Vaatwasser
Koelkast
Andere
Uiterlijke datum afhalen
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Reden van opzegging
*
Maak een keuze
Ik ga verhuizen
Ik heb zelf een machine aangeschaft
Ik heb elders een contract afgesloten
Stuur mij een offerte
Opmerkingen
Datum opzegging
-
Dag
-
Maand
Jaar
Handtekening
Akkoord en verzenden
Should be Empty: