YFC Night Registration
Participant's Name (Nombre De Los Estudiantes):
*
First Name (El Nombre Primero)
Last Name (El Apellido)
Gender (Genero):
Please Select
Female
Male
Other
Ethnicity - Statistical use Only (Origen Etnico - Solo Para Uso Estadistico):
Please Select
Asian
Bi-Racial
Black
Hispanic or Latino
Native American
Other
Pacific Islander
White
Participant's Address (Direccion De Los Estudiantes):
*
Street Address (Direccion)
Street Address Line 2 (Direccion De Calle Linea 2)
City (Ciudad)
State (Provincia Del Estado)
Postal / Zip Code (Codigo Postal / Postal)
Mobile Number (By submitting your phone number, you agree to receive promotional text messages from LI YFC. Message and data rates may apply. Message frequency varies. Reply STOP to cancel.) (Al enviar su número de teléfono, usted acepta recibir mensajes de texto promocionales de LI YFC. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. La frecuencia de los mensajes varía. Responda STOP para cancelar.)
-
Area Code
Phone Number
Email
*
example@example.com
Select the category that fits you best (Elige la categoria que mejor se adapt a ti):
5th Grade or lower
6th Grade
7th Grade
8th Grade
9th Grade
10th Grade
11th Grade
12th Grade
First Year of College
I'm 18 or older and do not attend school.
I'm a Youth Leader
I'm a Parent or Guardian
I'm a Pastor
Other
If you regularly attend a church please tell us the name and location of the Church (Si asistes regularmente a una iglesia, por favor escribe el nombre y la ciudad donde se encuentra.):
How did you hear about the event? (¿Cómo se enteró del evento?):
*
At City Life Central Islip @ Lighthouse Tabernacle
At The Station @ Huntington Assembly of God Community Center
@ School Club
Social Media
Other
What event are you attending?
YFC Night
Other
Participant's Grade in September 2025 (Grado escolar De Los Estudiantes En Septiembre De 2025)
*
Parent/Legal Guardian Printed Name or Participant if over 18 (Nombre del padre/tutor legal en letra de imprenta o participante si tiene más de 18 años):
*
Parent/Legal Guardian emergency contact phone # or Participant if over 18 (Número de teléfono de contacto de emergencia del padre/tutor legal (o participante si es mayor de 18 años)
*
Parent/Legal Guardian email or Participant if over 18: (Correo electrónico del padre/tutor legal (o participante si tiene más de 18 años):
*
example@example.com
By Checking the box below, I certify that I am the Parent or Legal Guardian of the student named above and I am authorized to sign as such or I am 18 years old or older and am able to sign for myself. (Al marcar la casilla a continuación, certifico que soy el padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente y estoy autorizado a firmar como tal o tengo 18 años o más y puedo firmar por mí mismo.)
*
Check here if the above statement is true. (Marque aquí si la afirmación anterior es cierta.)
Parent/Legal Guardian Signature or Participant Signature if over 18. (Firma del padre/tutor legal o firma del participante si es mayor de 18 años)
*
Date Signed (Fecha De Firma):
*
/
Month
/
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date (La Cita)
Continue
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