Formulaire d'inscription Mon Tuteur

Courriel du parent

Nom et Prénom de l'élève

Courriel de l'élève

Sexe

Date de naissance

Niveau scolaire en 2024-2025

Information sur les parents ou le tuteur légal de l’élève (si mineur):

Nom complet parent 1 :

Nom complet parent 2:

Qui sera responsable du dossier?

Courriel du parent

Adresse Gmail pour effectuer le suivi dans le document partagé sur Drive.

Numéro de téléphone pour joindre le parent responsable:

Nom de l'école

Niveau d'implication des parents:

Rows	Médiocre	Moyen	Satisfaisant	Très bon	Excellent
Votre niveau d'implication

Souhaitez-vous qu'on communique avec l'école?

SI vous souhaitez que l'on collabore avec le milieu scolaire, quel est le nom de la personne et les coordonnées pour la rejoindre?

Section 2 - Services souhaités selon les besoins de l’élève :

Services souhaités selon les besoins de l’élève :

Dans quelle(s) matière(s) vous souhaitez de l'accompagnement? Merci de préciser le nom du cours si c'est un cours au cégep.

Quel type de tuteur souhaitez-vous avoir?

Section 3 - Profil :

La personnalité de mon enfant

Rows	Souvent	Assez	Peu	Jamais
Sociable
Gêné
Distrait
Attentif
Discret
Bavard
Sens de l’humour
Créatif
Bonne capacité de concentration
Exprime aisément son point de vue ou idées
Pose des questions au besoin
Démontre de l’intérêt pour l’école

Avez-vous des précisions à nous faire concernant la personnalité de l’élève?

Matière préférée :

Cocher les intérêts de l’élève:

Avez-vous des précisions à nous faire en lien avec ses intérêts?

Quel métier/profession l’élève veut-il faire plus tard?

Caractéristiques de l’élève en situation d’enseignement

Rows	Souvent	En général	Rarement	Jamais	Ne sais pas
...démontre une habileté à se concentrer
...est motivé à l'école
...est intéressé par les matières scolaires
...est attentif en classe
...apprécie les nouveaux défis
...exprime bien ses idées
...pose des questions en classe

Sa relation avec son enseignant(e) est :

Est-il/elle présentement en situation d'échec ?

Est-ce que l’élève a un ou des troubles d’apprentissage?

Si oui, pouvez-vous nous précisez le ou les troubles, s’il est médicamenté ou non.

Si l’élève a un plan d’intervention, nous apprécierions que vous nous le fassiez parvenir avec ce document.

Quelles sont vos disponibilités de votre enfant pour recevoir les services?

Rows	Avant-midi	Après-midi	Soirée
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

À partir de quelle heure l'élève est disponible pour recevoir les services la semaine?

À partir de quelle date souhaitez-vous débuter les services?

Souhaitez-vous le service en ligne ou en présence? *Veuillez noter que nous nous spécialisons dans le tutorat en ligne.

Durée et fréquence estimées des séances?

Adresse pour le tutorat en personne

Pourriez-vous transmettre les documents pertinents (plan d'intervention, rapport d'évaluation) à l'adresse courriel suivante: montuteurmytutor@gmail.com

Souhaitez-vous poursuivre les séances à l'été 2025?

Souhaitez-vous recevoir une facture mensuelle ou bénéficier d’un forfait de 15 ou 30 séances ?

Je consens à l'échange d'informations, de données, de résultats, de conseils, de textes, de photos, etc., entre vous, Pénélope Venskus (moi-même), les employés et les tuteurs, en utilisant des moyens de communication électroniques (e-mail, internet, messagerie texte, vidéoconférence, téléphone, téléphone portable). Je comprends que ces moyens comportent des risques, peuvent laisser des traces dans d'autres lieux et ont leurs limites en termes de confidentialité.

Termes et conditions / Terms and conditions