Formulaire d'inscription Mon Tuteur
Association de Soccer de Pierrefonds
Courriel du parent
*
Nom et Prénom de l'élève
Courriel de l'élève
*
Sexe
*
Garcon
Fille
Date de naissance
Niveau scolaire en 2024-2025
*
Maternelle
1re Année
2e Année
3e Année
4e Année
5e Année
6e Année
Secondaire 1
Secondaire 2
Secondaire 3
Secondaire 4
Secondaire 5
Cégep
Autre
Information sur les parents ou le tuteur légal de l’élève (si mineur):
Nom complet parent 1 :
*
Nom complet parent 2:
*
Qui sera responsable du dossier?
*
Mère
Père
Courriel du parent
*
Adresse Gmail pour effectuer le suivi dans le document partagé sur Drive.
Numéro de téléphone pour joindre le parent responsable:
Nom de l'école
*
Niveau d'implication des parents:
Rows
Médiocre
Moyen
Satisfaisant
Très bon
Excellent
Votre niveau d'implication
Souhaitez-vous qu'on communique avec l'école?
*
Oui
Non
SI vous souhaitez que l'on collabore avec le milieu scolaire, quel est le nom de la personne et les coordonnées pour la rejoindre?
Section 2 - Services souhaités selon les besoins de l’élève :
Services souhaités selon les besoins de l’élève :
*
Aide aux devoirs
Rattrapage
Préparation aux examens
Enrichissement
Organisation du temps
Tutorat (programme d'enseignement à la maison du Ministère de l'Éducation)
Préparation aux examens d'admission au secondaire (élèves de 5 e année)
Francisation
Orthopédagogie
Dans quelle(s) matière(s) vous souhaitez de l'accompagnement? Merci de préciser le nom du cours si c'est un cours au cégep.
Quel type de tuteur souhaitez-vous avoir?
Étudiant universitaire
Orthopédagogue
Enseignant
Section 3 - Profil :
La personnalité de mon enfant
Rows
Souvent
Assez
Peu
Jamais
Sociable
Gêné
Distrait
Attentif
Discret
Bavard
Sens de l’humour
Créatif
Bonne capacité de concentration
Exprime aisément son point de vue ou idées
Pose des questions au besoin
Démontre de l’intérêt pour l’école
Avez-vous des précisions à nous faire concernant la personnalité de l’élève?
*
Matière préférée :
*
Cocher les intérêts de l’élève:
*
Lecture
Musique
Arts
Sports
Mode/design
Cinéma/théâtre
Sciences
Voyages
Écriture
Informatique
Jeux vidéos
Avez-vous des précisions à nous faire en lien avec ses intérêts?
Quel métier/profession l’élève veut-il faire plus tard?
*
Caractéristiques de l’élève en situation d’enseignement
Rows
Souvent
En général
Rarement
Jamais
Ne sais pas
...démontre une habileté à se concentrer
...est motivé à l'école
...est intéressé par les matières scolaires
...est attentif en classe
...apprécie les nouveaux défis
...exprime bien ses idées
...pose des questions en classe
Sa relation avec son enseignant(e) est :
*
Excellente
Bonne
Difficile
Mauvaise
Est-il/elle présentement en situation d'échec ?
*
Oui
Non
Est-ce que l’élève a un ou des troubles d’apprentissage?
*
Oui
Non
Si oui, pouvez-vous nous précisez le ou les troubles, s’il est médicamenté ou non.
*
Si l’élève a un plan d’intervention, nous apprécierions que vous nous le fassiez parvenir avec ce document.
Oui
Non
Quelles sont vos disponibilités de votre enfant pour recevoir les services?
Rows
Avant-midi
Après-midi
Soirée
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
À partir de quelle heure l'élève est disponible pour recevoir les services la semaine?
À partir de quelle date souhaitez-vous débuter les services?
Souhaitez-vous le service en ligne ou en présence? *Veuillez noter que nous nous spécialisons dans le tutorat en ligne.
En ligne (aide aux devoirs)
En ligne (tutorat)
En personne (aide aux devoirs)
En personne (tutorat)
Durée et fréquence estimées des séances?
Adresse pour le tutorat en personne
Pourriez-vous transmettre les documents pertinents (plan d'intervention, rapport d'évaluation) à l'adresse courriel suivante: montuteurmytutor@gmail.com
*
oui
Non
Souhaitez-vous poursuivre les séances à l'été 2025?
Oui
Non
Incertain
Souhaitez-vous recevoir une facture mensuelle ou bénéficier d’un forfait de 15 ou 30 séances ?
Je consens à l'échange d'informations, de données, de résultats, de conseils, de textes, de photos, etc., entre vous, Pénélope Venskus (moi-même), les employés et les tuteurs, en utilisant des moyens de communication électroniques (e-mail, internet, messagerie texte, vidéoconférence, téléphone, téléphone portable). Je comprends que ces moyens comportent des risques, peuvent laisser des traces dans d'autres lieux et ont leurs limites en termes de confidentialité.
*
Oui
Non
Termes et conditions / Terms and conditions
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