Utility Assistance Form

Utility Assistance Form/Formulario de asistencia de servicios públicos

SECTION 8 DOES NOT QUALIFY FOR UTILITY ASSISTANCE. SECCIÓN 8 NO CALIFICA PARA ASISTENCIA DE LUZ O GAS. Please submit utility bill (disconnection notice or past due). Por favor presentar factura de servicio público (aviso de desconexión o vencida).
***If you are a current client DO NOT FILL OUT this form. Call main office for more assistance. ***

***Si ya es cliente, NO LLENE este formulario. Llame a la oficina principal para obtener más ayuda.***
Client Details/Datos del cliente:
Full Name/Nombre*

First Name/Primer nombreLast Name/Primer apellido
Address/Domicilio*

Street Address

Apartment #/Numero de Departamento

City/CiudadState / Province

Zip Code/Codigo postal
County/Condado*
Must live in Dallas County. Debe de vivir en el condado de Dallas.
Phone Number/# de telefono*
How did you hear about us?*
Please Specify*
Are you or anyone in the home receiving SSI/SSDI? Recibe o alguien en el hogar SSI/SSDI? If you are please upload award letter below. Si su respuesta es si porfavor de subir copia del pago del seguro social.*

Yes/SiNo
Are you working? Ud o alguien en el hogar esta trabajando? If so, upload 30 days worth of pay stubs. Si su respuesta es si porfavor de subir copias de talon de los ultimos 30 dias.*

Yes/SiNo
Place of work: Donde trabaja:*
Do you receive any of the following: If so, please upload copies below. Recibe usted alguno de los siguientes beneficios? En ese caso, por favor, suba las copias a continuacion.*

Food stamps/estampillas de comidaChild support/manutencion infatilCash assistance/asistencia en efectivoVeteran benefits/beneficios para veteranos
How many adults are in the home? Cuantos adultos hay en el hogar?*
How many children are in the home? Cuantos niños hay en el hogar?*
Do(es) your child(ren) attend Duncanville schools?/¿Su(s) hijo(s) asisten a las escuelas de Duncanville?*

Yes/SiNo
Utility Company/Empresa de servicios públicos:*
Are you the customer or authorized user on the account? If you are not the customer or authorized user it is an automatic denial. ¿Es usted el cliente o usuario autorizado de la cuenta? Si NO es cliente ni usuario autorizado, se le denegará automáticamente.*

Yes/SiNo
Do you have a disconnection notice or past due? ¿Tiene usted un aviso de desconexión o está vencido?*

Yes/siNo
Have you received assistance from another organization within the last 90 days? ¿Ha recibido ayuda de otra organización en los últimos 90 días? If your answer is Yes, it is an automatic denial. Si su respuesta es sí, es una negación automática.*

YesNo
***If you answered YES to the question above, we are sorry but we can't provide assistance at this moment.***

***Si respondió SÍ a la pregunta anterior, lo lamentamos pero no podemos brindarle asistencia en este momento.***
***Failure to submit all of the documents on here will result in automatic disqualification.***

***No subir todos los documentos aquí resultará en descalificación automática.***

Please upload the following:

Must have Texas License/ID's for all adults in the home
proof of income for all the adults for the last 30 days
birth certificates for all children under the age of 17
Upload a copy of your lease.

Please include bill (Atmos, NRG & TXU ONLY)

Por favor suba los siguientes documentos:

ID's/ Licencia de Texas para todos los adultos
ingresos de los últimos 30 días para todos los adultos
actas de nacimiento para menores de 17
subier copia del contrato de alquiler.

Por favor incluya factura (Atmos, NRG & TXU SOLAMENTE)
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