Formulaire de pré-qualification : Accompagnement parental pour enfant hypersensible
Nom du parent
Prénom
Nom de famille
Nom de l'enfant
Prénom
Nom de famille
Date de naissance de l'enfant
-
Month
-
Day
Year
Date
Numéro de téléphone
E-mail
example@example.com
Quel sont tes objectifs en participant à l'accompagnement parental pour enfant hypersensible ?
Laquelle de ces affirmations te ressemble le plus en ce moment ?
Je cherche surtout des stratégies rapides pour faire cesser les crises
Je veux comprendre ce qui se passe chez mon enfant et chez moi pour l’aider à long terme
Je ne sais pas trop, je suis épuisé(e) et j'ai vu tes accompagnement passer
Quand mon enfant vit une crise, je dirais que :
Je suis souvent très activé(e) / à bout
J’essaie de rester calme, mais ce n’est pas toujours accessible
Je suis capable de remarquer ce qui se passe en moi et d’ajuster mes réactions
Dans ce programme, on travaille autant sur le parent que sur l’enfant. Comment te sens-tu par rapport à ça ?
Inconfortable, je préférerais me concentrer seulement sur mon enfant
Curieux(se), mais un peu insécurisé(e)
Soulagé(e) — j’ai envie d’avoir des outils pour moi aussi
Te sens-tu dans une période où tu ...
Peux prendre un petit moment par semaine pour réfléchir et expérimenter
Accepte d'avancer graduellement, sans chercher la perfection
Est surchargé en mode survie total
As des hauts et des bas dans ta capacité à t'impliquer dans un suivi intensif sur 3 mois.
Est disponible pour poser des actions simples tous les jours pendant 3 mois.
Est-ce que ton enfant à un autre diagnostic ? (TDAH, TSA, douance, etc.)
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Lequels de ces accompagnement t'intéresse ?
De groupe
Individuel
Combiné avec une évaluation
Moment idéal pour te rejointe
Suite à la complétion du questionnaire, une personne de l'équipe te contactera pour organiser la suite des services.
Jour de la semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Heure
Heure Minutes
matin
après-midi
AM/PM Option
Autres présicions quant au moment idéal pour te contacter
Soumettre
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