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Bem-vinda a Anamnese Menopausa 360
Responda rapidamente algumas perguntas sobre você, nossa equipe irá avaliar atentamente e iremos entrar em contato com você!
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1
Ciclo menstrual
Como é seu ciclo menstrual?
Regular
Irregular
Ausência de menstruação a mais de 12 meses
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2
Sintomas atuais
É importante marcar todos os sintomas que sente atualmente
Ondas de calor
Ansiedade
Fadiga/ Cansaço constantee
Queda de Cabelo
Ganho de peso/ Inchaço
Tristeza/ Baixa motivação
Libido baixa
Unhas fracas
Dores articulares / musculares
Alteração de humor
Dificuldade para dormir/ Insônia
Ressecamento Vaginal
Diminuição da memória/ concentração
Sangramento no meio do ciclo e/ou cólicas
Sensibilidade nos seios
Desejo por sal
Desejo por açúcar
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3
Estilo de vida: Alimentação
Como você considera sua alimentação?
Rica em Indústrializados
Vegana/ Vegetariana
Equilibrada
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4
Estilo de vida: Prática alguma estratégia dietética?
Não pratico
Jejum intermitente
Low carb
Cetogênica
Carnívora
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5
Estilo de vida: Atividade Física
Diariamente
3-5 vezes na semana
Raramente
Não pratico
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6
Estilo de vida: Com que frequência costuma evacuar
Várias vezes ao dia
1 vez ao dia
5-6 vezes na semana
3-4 vezes na semana
1-2 vezes na semana
Menos de 1 vez na semana
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7
Qual o padrão das fezes? Faz uso de laxantes?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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8
Ingestão de água
Quanto de água você toma diariamente?
+2 litros/ dia
1-2 litros/ dia
< 1 llitro/ dia
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9
Estilo de vida: Elitista (alcoólatra)
SIM
NÃO
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10
Estilo de vida: Tabagismo
SIM
NÃO
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11
Histórico de saúde: Possui alguma doença crônica diagnosticada?
Se sim, qual:
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12
Histórico de saúde: Já realizou ou fará alguma cirurgia importante?
Se sim, qual:
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13
Histórico de saúde: Possui alguma alergia ou sensibilidade (incluindo medicamento e alimento)?
Se sim, qual:
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14
Histórico de saúde: Tem histórico familiar de alguma doença?
Se sim, qual:
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15
Histórico de saúde: Você faz Reposição Hormonal?
Se sim, qual, e a quanto tempo?:
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16
Histórico de saúde: Toma algum medicamento ou suplemento?
Se sim, qual:
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17
Principal objetivo com a suplementação
Reduzir sintomas da menopausa
Melhorar a energia e disposição
Apoiar a saúde óssea
Apoiar saúde cardiovascular
Melhorar o sono
Melhorar a pele, cabelo e unhas
Emagrecimento/ controle de peso
Outro
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18
Preferência de forma farmacêutica
Cápsulas
Pó sem sabor
Pó com sabor
Não tenho preferência
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19
Teria interesse em um acompanhamento mais individualizado e personalizado da sua saúde visando bem estar , qualidade de vida e autoconhecimento ?
SIM
NÃO
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20
Peso e Altura
Ex: 70/1,65
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21
Nome:
Nome
Sobrenome
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22
Idade:
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23
Whatsapp:
Código de Área
Telefone
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