Bonjour,
Voici un questionnaire à remplir le plus sincèrement possible. Il me permettra de connaître vos habitudes alimentaires et pouvoir vous conseiller de manière la plus adaptée à votre situation;
Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom
Prénom
Nom de famille
Email
exemple@exemple.com
Taille (cm)
Poids (kg)
Âge (ans)
Quel est votre sexe?
Quel est votre situation familiale?
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuve/veuf
Célibataire
Avez-vous des enfants envore à charge ? Si oui combien?
Mon objectif
Perte de poids
Prise de poids
Rééquilibrage alimentaire
Pathologie
Suivi médical
Other
Antécédents médicaux ou actuels
Diabète
Hypertension artérielle
Hypercholestérolémie
Hypertriglyceridémie
Maladie cardiovasculaire
Maladie rénale
Troubles digestifs
Troubles du comportement alimentaire
Autre
Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires? Si oui, indiquez ci-dessous.
Prenez-vous des suppléments ou des vitamines? Si oui, indiquez ci-dessous.
Avez-vous déjà suivi un régime alimentaire? si oui pour quelle raison??
Prenez-vous un petit déjeuner
Tous les jours
3 à 4 fois/sem
Rarement
Jamais
Si vous prenez un petit déjeuner à quelle h le prenez-vous?
Combien de ces boissons buvez-vous par semaine?
Rows
Peu
Moyen
Beaucoup
Eau
Jus de fruits
Café,thé
Alcool spiriteux
Vin
Quelle est la composition de vos repas? Cochez les réponses, indiquez la fréquence.
Rows
Petit Déjeuner
Dejeuner
Diner
Collations
Une fois
plus de 3 fois/semaine
Tous les jours
Café,Thé
Lait-Yaourt,fromage blanc
Fromage
Pain, biscottes
Céréales au PDj
Féculentss (riz pâtes semoule...
Légumes secs(Lentilles,pois chiches)
Viande, poisson
Oeufs
Charcuterie
Légumes
Fruits
Beurre,margarine, huile
Sucre, confiture, miel
Glace chocolat biscuits
Plats préparés,
Donnez-moi un exemple de prise alimentaire sur une journée petit déjeuner, déjeuner et diner, essayer de quantifier les aliments.
Où prenez-vous vos repas ?
Veuillez sélectionner
En famille à table
Au restaurant plusieurs fois semaine
Devant la télévision ou gsm
Rapidement seul
Vous consommez des plats
Industriels
Traiteur
Faits maison
Un peu des 3
Comment cuisinez-vous
A l'huile d'olive
A la margarine
Au beurre
Autre huile
Quel sont vos points faibles
Vous aimez les aliments sucrés
Vous aimez les aliments gras, comme charcuterie, fritures
Vous aimez les aliments salés
Vous grignotez entre les repas, plusieurs fois/jours
Mode de vie
Sédentaire - Activités très modérées
Peu actif- 30 à à 60 mn d'activités modérées / jour
Actif- Min 60 mn d'activités modérées/jour
Très actif- 60 à 120 mn d'activités plus ou moins intensives/ jour
Sportif- >> 120 mn Activités intensives et sportives / jour
Sommeil
Moins de 5 h/nuit
Entre 5 et 7 h/ nuit
Plus de 8 h/nuit
Sur une échelle de 1à 10 comment évaluez vous votre bien être?
Merci, d'avoir répondu avec sincérité.
Nutrivie83
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