Einverständniserklärung Piercing

Einverständniserklärung Piercing

Wir versichern dir, deine Angaben vertraulich zu behandeln. Wenn du unsicher bist oder Fragen hast, melde dich bei uns. Wir helfen gerne weiter.
Persönliche Angaben Kunde und gesundheitsspezifische Fragen:
Name*

VornameNachname
Alter*
Geburtsdatum*

MonthDayYear
Mobile*
Email
example@example.com
Vollständige Adresse*

Strasse / Hausnummer

PostleitzahlOrtschaft

Postal / Zip Code
Bitte wähle dein gewünschtes Piercing:
Bitte beachte, dass nur diese Piercing im Estel Tattoo Studio angeboten werden.
Bist du volljährig (18 Jahre oder älter)?*

JaNein
Wenn nicht benötigen wir die Unterschrift des Erziehungsberechtigten.
Leidest du unter einer der folgenden Krankheiten?*

AkneAllergienAnfälleAsthmaAtembeschwerdenAutoimmunerkrankungBluthochdruckBrustschmerzenDiabetesEkzemeErkältungHämophilieHerpesHIVHauterkrankungenHautproblemeHerzproblemeInfektionskrankheitenKeloideRaucherSchlechte Wundheilung oder NarbenbildungZuckerHepatitisKeineAndere
Trifft einer der Punkte auf dich zu erkundige dich vor dem Piercen bitte bei deinem Arzt, ob es unbedenklich ist.
9. Ich bin ausgeschlafen, habe ausreichend gegessen und getrunken und fühle mich topfit:*

JaNein
Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass alle Angaben wahrheitsgemäss sind:
Unterschrift Kunde*

Powered by Jotform SignLöschen
Datum*

MonthDayYear
Should be Empty: