Formulario de evaluación prequirúrgica

1
Nombre* Este campo es obligatorio.
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Apellidos
2
Género* Este campo es obligatorio.
Femenino
Masculino
3
Correo electrónico* Este campo es obligatorio.
ejemplo@ejemplo.com
4
Número de teléfono* Este campo es obligatorio.
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5
Lugar de Residencia* Este campo es obligatorio.
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Central African Republic
Chad
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
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Ethiopia
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Faroe Islands
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Grenada
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Guatemala
Guernsey
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Northern Mariana
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Republic of the Congo
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Saint Helena
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
6
Usuario de Instagram
7
¿Qué procedimiento deseas realizarte?* Este campo es obligatorio.
Abdominoplastia
Blefaroplastia
Aumento de mamas
Reducción de mamas
Reconstrucción mamaria
Aumento de glúteos
Levantamiento de glúteos
Face lift
Facetite / Morpheus8 / Bodytite
Ginecomastia
Liposucción y lipoescultura
Mastopexia
Mínimamente invasiva
Otoplastia
Cirugía posbariátrica
Rinoplastia
Ritidoplastia
Levantamiento de muslos
Liposucción Vaser®
Otro
8
Edad* Este campo es obligatorio.
9
Estatura* Este campo es obligatorio.
10
Peso* Este campo es obligatorio.
11
¿Padece usted de alguna de estas condiciones?* Este campo es obligatorio.
Hepatitis C
Lupus
Esclerosis Múltiple
N/A
Otra Enfermedad Autoinmune
Other
12
¿Fumas?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
13
¿Consumes alcohol?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
14
¿Estás embarazada o lactando? * Este campo es obligatorio.
SÍNO
15
¿Has tenido alguna infección reciente?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
16
¿Padeces alguna condición médica? En caso afirmativo, ¿cuál?* Este campo es obligatorio.
17
¿Está tomando alguna medicación? En caso afirmativo, ¿cuál?* Este campo es obligatorio.incluye naturistas o suplementos
18
¿Tienes alergias? En caso afirmativo, ¿cuál?* Este campo es obligatorio.incluye naturistas o suplementos
19
¿Ha tenido una cirugía antes? En caso afirmativo, ¿qué tipo de cirugía y cuál fue la razón o condición médica?* Este campo es obligatorio.
20
¿Cuándo fue su última cirugía?
Fecha
Año
Mes
Día
21
¿Cuándo fue su último procedimiento estético?
Fecha
Año
Mes
Día
22
Fecha estimada en la que desea realizar la cirugía
Fecha
Año
Mes
Día
23
Guia de imagenes
24
Suba 4 fotos suyas. Una de frente, una de espaldas, una de cada lado y sin mostrar la cara.* Este campo es obligatorio.
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25
¿Hay alguna información adicional que le gustaría que supiéramos?
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26
Términos y condiciones

Al completar este formulario, usted autoriza que el Dr. Joel Marcelino Rosario y su equipo utilicen la información proporcionada, incluyendo datos personales, antecedentes médicos y fotografías, con fines de evaluación y planificación quirúrgica.

Al enviar este formulario, usted garantiza que la información proporcionada es veraz y completa. Entiende que cualquier omisión o dato incorrecto podría afectar su seguridad durante la cirugía y la recuperación.
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