Anfrage an Néa Clinic
Füllen Sie bitte alle Fragen wahrheitsgemäß aus, damit wir Ihnen die für Sie sinnvollste und gleichzeitig sicherste Behandlungsmöglichkeit anbieten können. Vielen Dank, Ihre Néa Clinic
Persönliche Daten
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männlich
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Körpergewicht
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Bereits Operationen (inkl. Schönheits-OPs) ?
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Ja
Nein
Welche OPs, wann ?
Nur bei "Ja"
Haben Sie Allergien ?
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Ja
Nein
Wenn "Ja" welche ?
Bitte aufführen
Haben Sie Vorerkrankungen oder gesundheitliche Einschränkungen ?
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Ja
Nein
Bitte erläutern
Nur bei "Ja"
Nehmen Sie Blutverdünnungsmittel ein ?
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Ja
Nein
Welche ?
Nur bei "Ja"
Bitte schildern Sie Ihren Wunscheingriff so detailliert wie möglich, um uns eine fundierte Einschätzung zu ermöglichen. Im nächsten Feld können Sie dazu entsprechende, selbst aufgenommene Fotos hochladen. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
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Bitte so genau wie möglich mit eigenen Worten beschreiben
Anweisungen zur Erstellung von Vor-OP-Bildern
•Aufnahme des Gesichts einschließlich Dekolleté •Frontalaufnahme •Seitenaufnahme (nicht nur mit gedrehtem Kopf) •bei Tageslicht •von einer anderen Person aufnehmen lassen •neutraler Hintergrund •ohne Schmuck, ohne Rollkragenpullover •ohne andere Kleidung, der Hals sollte sichtbar sein •Haare im Pferdeschwanz •keine Detailaufnahmen, keine Grimassen, keiner Filter
Bitte so genau wie möglich mit eigenen Worten beschreiben
Hiermit bestätige ich, dass ich die Vorgaben der Fotos gelesen habe und werde diese nach den oben genannten Vorgaben übersenden.
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Ja
Bitte laden Sie hier Ihre selbst aufgenommenen Fotos hoch
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Die Fotos dienen ausschließlich der Einschätzung Ihres Wunscheingriffs
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Ich willige ein, dass meine Angaben und die hochgeladenen Fotos zum Zweck der Einschätzung meines Wunscheingriffs verarbeitet werden. Weitere Informationen finde ich in der Datenschutzerklärung.
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Ja
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Ich willige ein, dass mir der Anfragebogen per WhatsApp oder Messenger übermittelt wurde und meine Angaben zum Zweck der Behandlung verarbeitet werden.
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Ja
DSGVO
WhatsApp und Messenger-Einwilligung
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Ich willige ausdrücklich ein, dass mir der Anfragebogen über den Messenger-Dienst WhatsApp oder Messenger übermittelt wurde. Mir ist bekannt, dass WhatsApp und Messenger ein externer Kommunikationsdienst ist. Ich bin damit einverstanden, dass meine angegebenen Gesundheitsdaten ausschließlich zum Zweck der Behandlung verarbeitet werden.
Datenschutzhinweis
Die von Ihnen gemachten Angaben enthalten Gesundheitsdaten und werden gemäß Art. 9 DSGVO ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung verarbeitet. Die Übermittlung des Formularlinks erfolgte auf Ihren Wunsch über WhatsApp oder Messenger. Eine Speicherung der Daten im Messenger-Dienst erfolgt nicht über die notwendige Übermittlung hinaus. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Einwilligungserklärung
Mit dem Absenden des Formulars bestätigen Sie, dass Sie die Angaben nach bestem Wissen gemacht haben und mit der elektronischen Übermittlung einverstanden sind.
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