Non Participation à l'Assemblée Générale Extraordinaire

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ORDINAIRE

21 MAI 2026

NON PARTICIPATION & BON POUR POUVOIR

* Les champs dotés d'une astérisque sont obligatoires.

Si vous rencontrez une difficulté à remplir ce formulaire n'hésitez pas à solliciter le pôle Communication, Partenariat & Sensibilisation du public de Citoyens et Justice au 05 56 93 62 26 ou par e-mail communication@citoyens-justice.fr

Nous vous remercions pour votre coopération.

ATTENTION : La personne remplissant ce formulaire certifie avoir l'autorisation de sa Direction.
L'association ou la personne physique adhérente ne sera pas présente et ...*

donne un bon pour pouvoirne donne pas de bon pour pouvoir
Les champs ci-après concernent votre association ou vous même (si vous êtes une personne physique adhérente).
Nom de l'association ou de la personne physique Adhérente*
Si vous représentez une association, merci d'indiquer le nom de votre structure, si vous êtes adhérent personne physique, merci d'indiquer votre nom de famille et prénom...
Ville*
Email*
example@example.com
Téléphone*
Région Citoyens et Justice*
Indiquez ici la région à laquelle votre association est rattachée selon le découpage du territoire national de Citoyens et Justice

Attention : Nous vous rappelons qu'il est obligatoire pour chaque association/personne physique souhaitant donner pouvoir à une association ou une personne physique :

- D'être à jour de sa cotisation au 31 décembre 2026 ;

- et de mentionner sur le bon pour pouvoir ci-après, l'association mandatée.

Nous vous invitons à contacter le pôle Communication, Partenariat et sensibilisation du public de Citoyens et Justice par mail communication@citoyens-justice.fr ou par téléphone au 05.56.93.62.26 afin de savoir quelles associations adhérentes ou personnes physiques adhérentes participantes sont en mesure de recevoir votre pouvoir.
Je soussigné(e)
Cochez la case ci-contre, si vous êtes adhérent personne physiques
Adresse de messagerie électronique
Merci d'indiquer l'adresse sur laquelle nous pouvons vous contacter en cas de besoin, svp
représentant l'association :
(Ne pas remplir, si vous êtes adhérent personne physique)
donne pouvoir à
(Indiquer le nom de l'adhérent à qui vous souhaitez donner pouvoir)
pour voter en mes lieu et place pour tous les votes de l'Assemblée Générale Ordinaire du 21 mai 2026.
*

Je certifie être autorisé(e) par ma Direction à donner un bon pour pouvoir à une association ou personne physique adhérente présente
*

Je suis informé(e) que j'ai un droit d'accès de modification, suppression, opposition, de limitation et portabilité des données qui me concernent (article 34 de la loi Informatique et Liberté. Déclaration CNIL n° DI-007) et que je peux à tout moment exercer ce droit sur simple demande écrite à :Citoyens et Justice, 351 Boulevard du Président Wilson – CS 31679 – 33073Bordeaux cedex Ou par mail dpo@citoyens-justice.fr

Informations complémentaires
(Si vous avez des informations complémentaires à nous adresser, vous pouvez les indiquer ici)
*

Je suis informé(e) que j'ai un droit d'accès de modification, suppression, opposition, limitation et portabilité des données qui me concernent (article 34 de la loi Informatique et Liberté. Déclaration CNIL n° DI-007) et que je peux à tout moment exercer ce droit sur simple demande écrite à :Citoyens et Justice, 351 Boulevard du Président Wilson – CS 31679 – 33073Bordeaux cedex Ou par mail dpo@citoyens-justice.fr
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