Évaluation de votre potentiel métabolique
Ce questionnaire a pour objectif de préparer notre premier échange et vérifier la faisabilité de votre projet.
Nom
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Prénom
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exemple@exemple.com
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-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
1) Quel est votre objectif prioritaire?
Veuillez sélectionner
Rééquilibrage alimentaire
Prise de masse
Perte de poids
Bien-être/Vitalité
Performance sportive
2) Pratiquez-vous une activité sportive? (si "NON", passez à la question 4)
*
OUI
NON
3) À quelle fréquence ?
1 fois par semaine
2 à 3 fois par semaine
+ de 4 fois par semaine
de temps en temps (irrégulier)
4) Comment estimez-vous votre niveau de motivation pour atteindre votre objectif?
*
Aucune envie de changement
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Engagement total
10
0 is Aucune envie de changement, 10 is Engagement total
5) Avez-vous déjà suivi des protocoles nutritionnels par le passé? (si "OUI", passez à la question 6).
*
OUI
NON
6) Quels protocoles avez-vous suivi et quels ont été vos résultats ?
Présentez-vous l'une des conditions suivantes :
Diabète (type 1 ou 2)
TCA (Trouble du Comportement Alimentaire)
Pathologie(s) cardiaque(s) et/ou hypertension
Allergie(s) ou intolérance(s) majeure(s)
Aucune de ces réponses
Commentaire(s) :
Facultatif
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