• HISTORIAL MÉDICO

  • Responder correctamente a las siguientes preguntas nos permitirá brindarle un tratamiento más personalizado, brindándole la atención adecuada a sus necesidades.

  • Fechade nacimiento:*
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  • Responda cada pregunta. Marque sí o no. En caso de duda, deje el espacio en blanco.

  • ¿Seencuentra bien de salud actualmente?*
  • ¿Estábajo atenciónmédica?*
  • ¿Haestado hospitalizado o ha tenido alguna enfermedad grave?*
  • ¿Ha tenido sangrado excesivo después de una extracción?*
  • ¿Las cortaduras tardan mucho ensanar?*

  • ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes afecciones? Indique sí o no.

  • GENERAL

  • Cansancio fácil, debilidad*

  • OJOS

  • Glaucoma*

  • NARIZ

  • Hemorragia nasal frecuente*
  • Problemasde sinusitis*

  • SISTEMA NERVIOSO

  • Apoplejía*
  • Doloresde cabeza*
  • Convulsiones/epilepsia*

  • CORAZÓN/VASOS SANGUÍNEOS

  • Soplocardíaco*
  • Dolor/molestiaen el pecho*
  • Ataque/problemascardíacos*
  • Dificultadpara respirar*
  • Hipertensiónarterial*
  • Cardiopatíacongénita*
  • Válvulamitral Prolapso*
  • Válvulacardíaca artificial*
  • Cirugíacardíaca*
  • Marcapasos*
  • Fiebrereumática*

  • SISTEMA DIGESTIVO

  • Hepatitis*
  • Ictericia*
  • Ictericia*

  • URINARIO

  • Enfermedadrenal*
  • Enfermedadesvenéreas*

  • SANGRE

  • Facilidadpara hematomas*
  • Anemia*
  • Transfusiónde sangre*

  • RESPIRATORIO

  • Enfisema*
  • Asma/fiebredel heno*
  • Tuberculosis*

  • ENDOCRINOS

  • Diabetes*
  • Antecedentesfamiliares de diabetes*
  • Afeccióntiroidea/bocio*

  • ORTO

  • Radioterapia*
  • Quimioterapia*
  • Tumoreso crecimientos*
  • Cancer*
  • VIH+/SIDA*

  • HUESO/MÚSCULOS

  • Artritis/reumatismo*
  • Articulaciones/extremidades artificiales*

  • ¿Es alérgico o ha experimentado alguna reacción a los siguientes elementos?

  • Anestésicos locales (novocaína, etc.)*
  • Barbitúricos/sedantes/pastillaspara dormir*
  • Penicilina/otrosantibióticos*
  • Aspirina o codeína*
  • Sulfamidas*
  • ¿Lepone nervioso el tratamiento dental?*

  • ¿Está tomando alguno de los siguientes medicamentos?

  • Antibióticos/sulfamidas*
  • Anticoagulantes*
  • Medicamentospara la presión arterial*
  • Medicamentospara la tiroides
  • Cortisona/esteroides
  • Antihistamínicos/medicamentos para la alergia/
  • Píldoras anticonceptivas
  • Insulina/otros medicamentos para la diabetes
  • Drogas recreativas
  • Medicamentos para el corazón
  • Nitroglicerina
  • Aspirina
  • Otros medicamentos
  • ¿Ha recibido tratamiento para el cáncer de mama o ha recibido quimioterapia y bifosfonatos intravenosos?
  • (La terapia con bifosfonatos intravenosos, o fármacos que preservan la salud ósea, se utiliza comúnmente en el tratamiento de la osteoporosis y el cáncer óseo metastásico para ayudar a disminuir el dolor y las fracturas asociadas después del tratamiento del cáncer de mama).
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Ha tenido alguna vez algún problema grave relacionado con un tratamiento dental previo? A mi leal saber y entender, todas las respuestas anteriores son verdaderas y correctas. Si alguna vez noto algún cambio en mi salud o en mi medicación, informaré al dentista en mi próxima cita.
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