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¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes afecciones? Indique sí o no.
GENERAL
OJOS
NARIZ
SISTEMA NERVIOSO
CORAZÓN/VASOS SANGUÍNEOS
SISTEMA DIGESTIVO
URINARIO
SANGRE
RESPIRATORIO
ENDOCRINOS
ORTO
HUESO/MÚSCULOS
¿Es alérgico o ha experimentado alguna reacción a los siguientes elementos?
¿Está tomando alguno de los siguientes medicamentos?