AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN DE RECLAMACIONES DE SEGURO DENTAL

AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN DE RECLAMACIONES DE SEGURO DENTAL
Nombre del paciente:*
Dirección de la aseguradora:*
Por favor, traiga su tarjeta de seguro dental o la información de su seguro dental a su cita. Gracias.
¿Tiene cobertura dental a través de algún otro proveedor además de su seguro dental principal? Si es así, por favor traiga esa información a su cita.*
SÍ or No
Por la presente autorizo la divulgación de información relacionada con este reclamo a mi compañía de seguro dental.*
(Firma del paciente o padre/madre si es menor de edad)
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