Yo entiendo que, como parte de mi atención médica, Drs. Gradwell & Silverio, D.M.D., P.C. genera y mantiene registros impresos y/o electrónicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y cualquier plan para mi atención o tratamiento futuro. Entiendo que esta información sirve como:

• Base para planificar mi atención y tratamiento.
• Medio de comunicación entre los profesionales de la salud que participan en mi atención,
• Fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi factura,
• Medio para que un tercero pagador pueda verificar que los servicios facturados se prestaron efectivamente,
• Herramienta para las operaciones rutinarias de atención médica, como la evaluación de la calidad y la revisión de la competencia de los profesionales de la salud.

Entiendo y he recibido un Aviso de Prácticas de Información que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de información. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios:

• Derecho a revisar el aviso antes de firmar este consentimiento,
• Derecho a oponerme al uso de mi información médica para fines de directorio, y
• Derecho a solicitar restricciones sobre cómo se puede usar o divulgar mi información médica para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica.

Entiendo que Drs. Gradwell & Silverio, D.M.D., P.C. no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya haya tomado medidas al respecto. También entiendo que, al negarme a firmar este consentimiento o al revocarlo, esta organización puede negarse a tratarme según lo permite la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales.

Además, entiendo que Drs. Gradwell & Silverio, D.M.D., P.C. Se reserva el derecho de modificar sus avisos y prácticas antes de su implementación, de conformidad con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. En caso de que Drs. Gradwell & Silverio, D.M.D., P.C. modifique su aviso, se enviará una copia del aviso revisado a la dirección que he proporcionado (ya sea correo postal o, si acepto, correo electrónico).

Entiendo que, como parte de las operaciones de tratamiento, pago o atención médica de esta organización, podría ser necesario divulgar mi información médica protegida a otra entidad, y doy mi consentimiento para dicha divulgación para los usos permitidos, incluyendo las divulgaciones por fax.

Entiendo y acepto plenamente los términos de este consentimiento.

Es política de la oficina de Scott A. Gradwell, D.M.D., P.C. y su personal no divulgar información confidencial o no autorizada por teléfono, a menos que usted nos autorice a hacerlo. Por favor, autorice esto a continuación.

Autorizo a esta oficina a contactarme por carta o teléfono y asumo la responsabilidad de notificar a la oficina cuando esta información cambie. Puede dejar un mensaje en el trabajo o en casa, en el contestador automático o dejar un mensaje detallado a la persona que conteste el teléfono.

La(s) siguiente(s) persona(s) puede(n) recibir información protegida sobre mi salud, incluyendo radiografías dentales: ejemplo: cónyuge, padre/madre, etc.