Clone of Orthodontie Vragenlijst

Dossiernummer: Vul het nummer in dat u vindt in de e-mail met de link naar deze vragenlijst. Dit is nodig om uw antwoorden anoniem en veilig aan uw dossier te koppelen.

Naam van behandelend tandarts:

Datum laatste controle bij de tandarts:

Door wie bent u naar onze praktijk verwezen?

Wat is de huidige gezinssituatie van uw kind?

Wie heeft het ouderlijk gezag / de voogdij?

Hoe vaak poetst je kind zijn/haar tanden per dag:

Gelieve voor elke vraag het passende antwoord aan te vinken:

Rows	Nee	Ik weet het niet	JA
Heeft uw kind reeds een orthodontische behandeling gehad?
Is de laatste panoramische opname (OPG) ouder dan 2 jaar?
Is uw kind allergisch voor bepaalde medicatie, stoffen of materialen?
Neemt uw kind medicatie?
Is uw kind al eens op consultatie geweest bij een kaakchirurg?
Heeft uw kind een ongeluk gehad waarbij de tanden werden geraakt?
Snurkt uw kind?
Zijn de neuspoliepen en/of keelamandelen weggenomen?
Heeft uw kind "buisjes "in de oren gehad?
Heeft of had uw kind last van sinusontstekingen?
Staat uw kind 's morgens vaak op met een droge mond?
Slaapt uw kind met de mond open?
Heeft uw kind de mond vaak openstaan op onbewaakte momenten (zoals tijdens tv-kijken of spelen)?
Heeft uw kind leermoeilijkheden op school?
Klaagt uw kind wel eens over nek- of rugpijn?
Klaagt uw kind wel eens over hoofdpijn?
Geeft uw kind wel eens aan dat de kaak knakt of 'op slot' lijkt te zitten?
Is uw kind al eerder in behandeling geweest voor het kaakgewricht?
Knarst uw kind met de tanden of klemt hij/zij de kaken stijf op elkaar?
Is (of was) uw kind onder behandeling bij een logopedist?
Heeft uw kind moeite met kauwen en/of slikken?
Krijgt u van anderen wel eens te horen dat uw kind onduidelijk spreekt?
Heeft uw kind regelmatig gaatjes in de tanden?
Heeft uw kind momenteel loszittende melktanden?
Bloedt het tandvlees van uw kind snel tijdens het poetsen?
Heeft de tandarts al eerder tanden getrokken bij uw kind?

Zijn er andere ziekten of aandoeningen (bv. hartafwijking, diabetes, epilepsie, bloedziekte) waar wij rekening mee moeten houden? Zo ja, beschrijf deze hieronder:

Tot welke leeftijd heeft uw kind op de duim of vinger gezogen (of doet hij/zij dit nog steeds)?

Tot wanneer heeft uw kind een fopspeen (tut) gehad?

Heeft uw kind nog andere gewoontes die invloed hebben op het gebit? (Meerdere antwoorden mogelijk)

In welke fase van de puberteit bevindt uw kind zich?

Voor jongens: heeft de stemverandering (de 'baard in de keel') al plaatsgevonden?

Voor meisjes: heeft de eerste menstruatie al plaatsgevonden?

Hoe is de lengte van uw kind in vergelijking met klasgenoten?

Wanneer zijn de melktanden van uw kind doorgekomen

Wanneer zijn de eerste blijvende snijtanden (grote tanden) doorgekomen?

Wat is de meest voorkomende slaaphouding van uw kind?

Aan welke kant van de mond kauwt uw kind meestal tijdens het eten?

Komen er in uw familie vergelijkbare gebitsafwijkingen of orthodontische problemen voor?

Zo ja, bij wie? (Bijvoorbeeld: vader, moeder, broer, zus)

Hoe beoordeelt u de volgende kenmerken bij uw kind?" (Enkel aanvinken indien van toepassing)

Rows	Matig	Veel
Plaatsgebrek (scheve tanden) in de bovenkaak?
Plaatsgebrek (scheve tanden) in de onderkaak?
Spleetjes tussen de tanden in de bovenkaak?
Spleetjes tussen de tanden in de onderkaak?
Staan de tanden in de bovenkaak te ver naar voren?
Staat de bovenkaak te ver naar achteren?
Staat de onderkaak te ver naar voren?
Staat de onderkaak te ver naar achteren?
Vindt u dat uw zoon/dochter te veel tandvlees laat zien bij het lachen ("gummy smile")?

Kunt u in uw eigen woorden omschrijven wat u (of uw kind) het meest stoort aan het gebit of het gezicht?

Heeft u nog andere opmerkingen of vragen die van belang kunnen zijn?

Orthodontie Vragenlijst

Vragenlijst voor kinderen