DOMANDA DI MEDIAZIONE
ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e successive modifiche - Concordia et Ius Organismo n. 809
SEZIONE A - PARTE ISTANTE
Nome
Nome
Cognome
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Email
esempio@esempio.com
Numero di Telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Data di nascita
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Codice Fiscale
Partita IVA
Luogo di nascita
Tipo Soggetto
Persona Fisica
Persona Giuridica
PEC (Posta Elettronica Certificata)
SEZIONE B1 - PARTE CHIAMATA
Nome
Nome
Cognome
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Email
esempio@esempio.com
Numero di Telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
SEZIONE C1 - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA
Materia della controversia
*
Seleziona
Condominio
Diritti reali
Divisione
Successioni ereditarie
Patti di famiglia
Locazione
Comodato
Affitto di aziende
Risarcimento danni (veicoli/natanti)
Responsabilita medica
Diffamazione a mezzo stampa
Contratti assicurativi
Contratti bancari e finanziari
Consumo (ADR)
Telecomunicazioni
Energia
Altra materia
Descrizione della controversia (fatti e ragioni)
SEZIONE D1 - VALORE DELLA CONTROVERSIA
Valore della controversia (Euro)
SEZIONE E1 - DICHIARAZIONI E CONSENSI
Dichiarazioni e consensi (selezionare tutto)
Dichiaro che le informazioni fornite sono veridiche
Accetto il Regolamento di Mediazione
Accetto le Tariffe di Mediazione
Autorizzo il trattamento dei dati personali (GDPR 679/2016)
Autorizzo comunicazioni sui servizi dell'Organismo
SEZIONE F - ALLEGATI E FIRMA DIGITALE
Per la firma digitale: se non disponi di firma digitale, puoi ottenerla su aruba.it
Allegati alla domanda (procura, contratto, documenti)
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