Formularz zgłoszeniowy METAMORFOZY
7. edycja programu
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
E-mail
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu
*
Wiek
*
Wstecz
Dalej
Czy używasz bądź używał_ś już kosmetyków BasicLab?
*
Tak
Nie
Jakie to były kosmetyki, jak długo je stosował_ś i jak je oceniasz?
*
Jaki masz typ/podtyp skóry? Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi.
*
Sucha
Tłusta
Mieszana
Normalna
Z oznakami starzenia
Naczyniowa
Trądzikowa
Wrażliwa
Nie wiem
Jakie są jej główne problemy? Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi.
*
Blizny potrądzikowe
Trądzik/zmiany mikrozapalne
Przetłuszczanie się
Zaskórniki otwarte/zaskórniki zamknięte
Przebarwienia pozapalne (np. świeże, czerwone, po trądziku)
Przebarwienia pigmentacyjne (np. brązowe plamy, melazma)
Poszarzały koloryt/brak blasku (np. skóra palacza)
Nadwrażliwość lub nadreaktywność (np. na czynniki zewnętrzne)
Pieczenie
Świąd
Uczucie ściągnięcia
Suchość
Szorstkość naskórka i widoczne suche skórki
Utrata jędrności, opadający owal twarzy
Worki, cienie pod oczami
Zmarszczki, bruzdy
Zaczerwienienie/rumień
Teleangiektazje (rozszerzone naczynia krwionośne, tzw. "pajączki")
Pielęgnacja ciała (np. rogowacenie okołomieszkowe, trądzik na plecach)
Inne
Czy stosujesz jakieś leki doustne i/lub na skórę?
*
Tak
Nie
Jakie są zalecenia lekarza?
*
Czy w ciągu ostatniego miesiąca korzystał_ś z zabiegów kosmetycznych lub medycyny estetycznej?
*
Tak
Nie
Jakie to były zabiegi?
*
Czy planujesz jakieś zabiegi gabinetowe w ciągu kolejnych trzech miesięcy?
*
Tak
Nie
Jakie?
*
Czy korzystał_ś kiedyś z pomocy za pośrednictwem maila porada@basiclab.shop?
*
Tak
Nie
Dlaczego chcesz wziąć udział w "Programie Metamorfozy"?
*
Skąd się dowiedział_ś o Programie?
Czy zobowiązujesz się do zakupu dermokosmetyków na stronie basiclab.shop, które zostaną dobrane do potrzeb Twojej skóry w trakcie Konsultacji przez naszego Specjalistę?
*
Tak
Nie
Wybierz formę Konsultacji:
*
Konsultacja stacjonarna i analiza skóry Aparatem diagnostycznym VISIA (Warszawa, CH Promenada, ul.Ostrobramska 75c)
Konsultacja online w ramach Programu
Prosimy o przesłanie trzech zdjęć bez makijażu (profil prawy, profil lewy i na wprost) w świetle dziennym, ukazujących aktualny stan skóry. Powieki na fotografii mogą być zamknięte.
*
Przeglądaj Pliki
Przeciągnij i upuść pliki tutaj
Wybierz plik
Cancel
of
Wstecz
Dalej
Prześlij
Should be Empty: