Intakeformulier Daan4Dogz begeleiding

Intakeformulier

Begeleiding Roodlichttherapie
Wat goed dat je jouw hond wilt ondersteunen met roodlichttherapie!

Hieronder volgen enkele vragen die voor mij nodig zijn om jullie zo goed mogelijk te kunnen helpen en om natuurlijk het behandelschema op maat te kunnen maken. Het formulier kun je tussendoor opslaan (onderaan de pagina kun je hiervoor kiezen), zodat je op een later moment verder kunt met invullen.
1. Jouw gegevens
1. Naam

VoornaamTussenvoegsel(s)Achternaam
2. Adres

Straatnaam + huisnummer

Street Address Line 2

WoonplaatsState / Province

Postcode
3. E-mail
4. Telefoonnummer
Format: 0000000000.
2. Gegevens van jouw hond
5. Naam hond
6. Welk ras/kruising is jouw hond?
7. Geslacht
8. Geboortedatum

DagMaandJaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
9. Wanneer is jouw hond voor het laatst gevaccineerd/getiterd?
Vul hier de datum in, alleen maand en jaartal is voldoende
10. Wat is het gewicht van je hond?
Geef het liefst een zo goed mogelijke schatting
3. Huidige klacht & Hulpvraag
12. Wat is de voornaamste reden/klacht waarvoor je het behandelschema wilt inzetten?
13. Sinds wanneer spelen deze klachten of is de blessure/aandoening ontstaan?
14. Is de klacht acuut ontstaan of is het een chronisch/terugkerend probleem?
15. Welke specifieke verandering of verbetering hoop je hoofdzakelijk te zien?
4. Medische achtergrond & Diagnose
16. Is je hond hiervoor onder behandeling (geweest) bij een dierenarts, kynologisch fysiotherapeut of andere specialist? Zo ja, wat was de diagnose?
17. Indien ja, beschik je over een verslag van de dierenarts, fysiotherapeut of andere behandelaar (of kun je deze opvragen en meesturen)?
Dit helpt om het schema goed op de diagnose af te stemmen.
18. Wordt er op dit moment medicatie of supplementen gegeven?
Bijv. pijnstillers, ontstekingsremmers, probiotica, ...
19. Zijn er andere gezondheidsproblemen of medische bijzonderheden bekend?
Bijv. tumoren, dracht, epilepsie, ijzerstapeling, ...
5. Gedrag, Beweging & Belastbaarheid
20. Hoe uit de klacht zich in het dagelijks leven?
Bijv. stijf opstaan, manken na rust, moeite met auto inspringen, gedragsverandering, ...
21. Wat voor werk/sport of dagelijkse beweging doet je hond normaal gesproken?
22. Is je hond op dit moment op aangepaste rust, of heeft hij/zij normale beweging?
6. Lichaam & Gevoeligheid
23. Waar op het lichaam bevindt de klacht/zone zich precies?
24. Is het gebied gevoelig voor aanraking of warmte?
25. Hoe reageert de hond over het algemeen op behandelingen?
Bijv. rustig, snel overprikkeld, onrustig, ...
7. Praktisch & Planning
26. Ben je al bekend met de werking van roodlichttherapie of is dit helemaal nieuw voor je?
27. Welke apparaturen heb je precies in het bezit?
28. Hoeveel tijd heb je dagelijks/wekelijks beschikbaar om de behandelingen uit te voeren?
29. Welke dagen en dagdelen komen voor jou het beste uit voor de 2 korte evaluatiemomenten (na 2 en 4 weken)?
8. Opmerkingen & Bijlagen
29. Is er nog iets anders dat belangrijk is om te weten over jouw hond, de klacht of de situatie wat hierboven nog niet aan bod is gekomen?
Indien nee, vul dan s.v.p. nee of nvt in.
Heb je een verslag van de dierenarts of behandelaar of een foto van de plek? Je kunt de bestanden dan hier uploaden.

Cancelof
Datum

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Handtekening
Should be Empty:

Intakeformulier

1. Jouw gegevens

2. Gegevens van jouw hond

3. Huidige klacht & Hulpvraag

4. Medische achtergrond & Diagnose

5. Gedrag, Beweging & Belastbaarheid

6. Lichaam & Gevoeligheid

7. Praktisch & Planning

8. Opmerkingen & Bijlagen