Formulaire de préqualification

1
Votre Tranche d’Âge
Moins de 35
35 – 44
45 – 54
55 – 64
65+
2
Vous êtes : * Ce champ est obligatoire.
Un homme
Une femme
3
Votre Orientation relationnelle* Ce champ est obligatoire.
Hétérosexuelle
Homosexuelle
4
Où en êtes-vous aujourd’hui ?* Ce champ est obligatoire.
Célibataire depuis peu
Célibataire depuis plusieurs mois / années
Séparé(e) / en cours de séparation
Je fais des rencontres, mais rien de concret
Encore en couple
Autre
5
Votre localisation* Ce champ est obligatoire.
01 Ain
Veuillez sélectionner
01 Ain
02 Aisne
03 Allier
04 Alpes-de-Haute-Provence
05 Hautes-Alpes
06 Alpes-Maritimes
07 Ardèche
08 Ardennes
09 Ariège
10 Aube
11 Aude
12 Aveyron
13 Bouches-du-Rhône
14 Calvados
15 Cantal
16 Charente
17 Charente-Maritime
18 Cher
19 Corrèze
2A Corse-du-Sud
2B Haute-Corse
21 Côte-d’Or
22 Côtes-d’Armor
23 Creuse
24 Dordogne
25 Doubs
26 Drôme
27 Eure
28 Eure-et-Loir
29 Finistère
30 Gard
31 Haute-Garonne
32 Gers
33 Gironde
34 Hérault
35 Ille-et-Vilaine
36 Indre
37 Indre-et-Loire
38 Isère
39 Jura
40 Landes
41 Loir-et-Cher
42 Loire
43 Haute-Loire
44 Loire-Atlantique
45 Loiret
46 Lot
47 Lot-et-Garonne
48 Lozère
49 Maine-et-Loire
50 Manche
51 Marne
52 Haute-Marne
53 Mayenne
54 Meurthe-et-Moselle
55 Meuse
56 Morbihan
57 Moselle
58 Nièvre
59 Nord
60 Oise
61 Orne
62 Pas-de-Calais
63 Puy-de-Dôme
64 Pyrénées-Atlantiques
65 Hautes-Pyrénées
66 Pyrénées-Orientales
67 Bas-Rhin
68 Haut-Rhin
69 Rhône
70 Haute-Saône
71 Saône-et-Loire
72 Sarthe
73 Savoie
74 Haute-Savoie
75 Paris
76 Seine-Maritime
77 Seine-et-Marne
78 Yvelines
79 Deux-Sèvres
80 Somme
81 Tarn
82 Tarn-et-Garonne
83 Var
84 Vaucluse
85 Vendée
86 Vienne
87 Haute-Vienne
88 Vosges
89 Yonne
90 Territoire de Belfort
91 Essonne
92 Hauts-de-Seine
93 Seine-Saint-Denis
94 Val-de-Marne
95 Val-d’Oise
6
Aujourd’hui, qu’est-ce qui vous pèse le plus ?
Les événements sociaux où tout le monde est en couple
Voyager seul(e)
Les soirées, week-ends ou moments importants passés seul(e)
Le manque de partage au quotidien
La difficulté à rencontrer quelqu’un qui me correspond vraiment
Le sentiment de perdre du temps dans mes démarches
Le fait de ne pas savoir où rencontrer les bonnes personnes
La peur de me tromper ou de revivre une déception
Certaines façons de rencontrer ne me correspondent pas/plus
Other
7
Avez-vous déjà utilisé des sites ou applications de rencontre ?
OUINON
8
Si oui, qu’est-ce qui ne vous correspondait pas ?
Manque de sérieux
Trop de superficialité
Perte de temps
Difficulté à faire confiance
Ce mode de rencontre ne me ressemble pas
Other
9
Aujourd’hui, qu’attendez-vous réellement d’une rencontre ?
Construire une relation sérieuse et durable
Rencontrer quelqu’un avec qui partager des moments de qualité
Fonder une famille / construire un projet de vie
Me sentir en confiance et en sécurité dans la relation
Je ne sais pas encore exactement
Other
10
Qu’est-ce qui vous freine aujourd’hui dans votre démarche ?
Le manque de temps
Le manque d’opportunités
Le manque de confiance en moi
La peur de me tromper
Je ne sais pas encore exactement
Des expériences passées difficiles
Le fait de ne pas savoir comment m’y prendre
Other
11
Seriez-vous ouvert(e) à un accompagnement personnalisé pour avancer dans votre démarche ?* Ce champ est obligatoire.
Oui, totalement
Oui, pourquoi pas en en discutant
J’ai besoin d’en savoir plus
Je préfère avancer seul(e) pour le moment
Other
12
Si votre cheminement montre une réelle envie de construire une rencontre sincère seriez-vous ouvert(e) à un premier échange confidentiel (par téléphone ou en visio) avec notre agence ?* Ce champ est obligatoire.Un premier échange, c’est simplement un temps pour faire connaissance, répondre à vos questions et voir si notre accompagnement vous correspond — sans engagement et sans pression.
Oui
Non
13
Prénom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
14
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
15
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Should be Empty: