Client Registration Form / Formulario de Registro de Cliente
Clergy is referring the following client to receive 10 therapy sessions from a licensed therapist. After the referral is received someone will contact the client to match them up with a therapist depending on need. / El clero recomienda al siguiente cliente para que reciba 10 sesiones de terapia con un terapeuta colegiado. Tras la recomendación, alguien se pondrá en contacto con el cliente para asignarle un terapeuta según sus necesidades.
Client Details / Detalles del Cliente:
Full Name / Nombre Completo
*
First Name / Primer Nombre
Last Name / Apellido
Phone Number / Número de teléfono
*
Format: (000) 000-0000.
E-mail / Correo Electrónico
example@example.com
Address / Dirección
*
Street Address / Dirección de la Calle
Street Address Line 2 /Dirección de la Calle 2
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / Codigo Postal
Does the client know that we will be contacting them? / ¿Sabe el cliente que nos pondremos en contacto con él?
Yes / Si
No
Is the client attending a Circle of Faith & Wellness? / ¿El cliente asiste a un Círculo de Fe y Bienestar?
Yes / Si
No
We will invite them / Lo invitaremos
Church Name / Nombre de Iglesia
*
Clergy Name / Nombre del Pastor
*
Type of Therapy Needed / Tipo de Terapia Necesaria:
Please provide relevant background information to help us understand the client’s situation. Describe the main concerns, challenges, or needs that the client is experiencing. / Proporcione información relevante para ayudarnos a comprender la situación del cliente. Describa las principales preocupaciones, desafíos o necesidades que experimenta:
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