Lamb Healthcare Center

El abajo firmante hace los siguientes reconocimientos y acuerdos con respecto al tratamiento que se le proporcionará al paciente cuyo nombre aparece a continuación:

1. Consentimiento para el tratamiento: Entiendo que el tratamiento médico es necesario y que un médico, asistente médico, enfermero practicante y / u otros empleados de la Clínica realizarán dicho tratamiento y procedimientos médicos. El asistente médico y la enfermera especializada no son médicos, pero funcionan bajo la supervisión de un médico, ya sea directamente o mediante protocolos establecidos por un médico. Como paciente, tiene derecho a ser atendido únicamente por un médico. Por la presente otorgo mi autorización y consentimiento para dicho tratamiento y procedimientos.
2. Acuerdo para pagar los servicios: Reconozco y acepto que no se ha dado ninguna garantía en cuanto a los resultados de estos tratamientos. Además, reconozco y acepto que cualquier tratamiento administrado puede no ayudarme y puede empeorar mi condición. Por, y en consideración de, la atención y el tratamiento proporcionado al paciente, prometo pagar o arreglar el pago, EN EL MOMENTO DE ESTA VISITA, todos los cargos adeudados por los servicios prestados al paciente o en su nombre. El pago puede realizarse en efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Las acciones legales para cobrar el dinero de los cheques de fondos insuficientes o suspender el pago de los cheques se tomarán a cargo del paciente.
3. Asignación e instrucción para pago directo al médico. Por la presente instruyo y ordeno a mi compañía de seguros que pague directamente a Lamb Healthcare Center 1500 S Sunset Ave Littlefield TX 79339, Lamb Sleep Center 307 Frankford Ave, Lubbock,TX 79416. Si mi póliza actual prohíbe el pago directo a los médicos, también instruyo y dirijo a mi compañía de seguros para que me extienda el cheque y lo envíe por correo directamente a Lamb Healthcare Center, 1500 S Sunset Ave, Littlefield, Texas, 79339 / Lamb Sleep Center, 307 Frankford Ave, Lubbock, TX 79416. Para los beneficios profesionales y médicos que de otra manera me pagarían bajo mi póliza de seguro actual como pago de los cargos totales por los servicios profesionales prestados, ESTA ES UNA CESIÓN DIRECTA DE MIS DERECHOS Y BENEFICIOS BAJO LA PÓLIZA. Este pago no excederá mi deuda con los cesionarios mencionados anteriormente. Además, he acordado pagar, de manera actual, el saldo adeudado de todos y cada uno de los cargos por servicios médicos y profesionales además de cualquier pago del seguro.  Entiendo que soy totalmente responsable financieramente de todos estos cargos en todo momento.
4. Divulgación de información médica. Autorizo ​​la divulgación de toda la información pertinente a mi caso a cualquier compañía de seguros, ajustador o abogado involucrado en este caso que haga la solicitud por escrito. Además, autorizo ​​la divulgación de mi información médica a mi médico personal o de referencia.
5. Riesgos. Así como puede haber riesgos y peligros al continuar mi condición actual sin tratamiento, también existen riesgos y peligros relacionados con la realización de los procedimientos quirúrgicos, médicos y / o de diagnóstico planeados para mí. Me doy cuenta de que común a los procedimientos quirúrgicos, médicos y / o de diagnóstico es el potencial de infección, coágulos de sangre en las venas y pulmones, hemorragia, reacciones alérgicas, fracaso del tratamiento e incluso la muerte. Doy mi consentimiento para que Lamb Sleep Center proporcione el tratamiento que sea necesario.
    

HE LEÍDO LOS RECONOCIMIENTOS Y ACUERDOS ANTERIORES, y los entiendo completamente y estoy de acuerdo con ellos.

Una copia de este formulario se considerará aceptable y tan válida como el original.

Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su información médica protegida (PHI) para realizar tratamientos, pagos u operaciones de atención médica (TPO) y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información médica protegida. La “información médica protegida” es información sobre usted, incluida la información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados.

 

1. Usos y divulgaciones de información médica protegida

 

Usos y divulgaciones de información

médica protegida Su información médica protegida puede ser utilizada y divulgada por su médico, el personal de nuestro consultorio y otras personas fuera de nuestro consultorio que estén involucradas en su atención y tratamiento con el propósito de Brindarle servicios de atención médica, pagar sus facturas de atención médica, respaldar el funcionamiento de la práctica del médico y cualquier otro uso requerido por la ley.

 

Tratamiento: Usaremos y divulgaremos su información médica protegida para brindar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica con un tercero. Por ejemplo, divulgaríamos su información médica protegida, según sea necesario, a una agencia de atención médica domiciliaria que le brinde atención. Por ejemplo, su información médica protegida se puede proporcionar a un médico a quien se le ha derivado para garantizar que el médico tenga la información necesaria para diagnosticarlo o tratarlo.

 

Pago: Su información médica protegida se utilizará, según sea necesario, para obtener el pago de sus servicios de atención médica. Por ejemplo, obtener la aprobación para una estadía en el hospital puede requerir que su información médica protegida relevante sea divulgada al plan de salud para obtener la aprobación para la admisión al hospital.

 

Operaciones de atención médica: podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información médica protegida para respaldar las actividades comerciales de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de la calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes de medicina, concesión de licencias y realización u organización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos divulgar su información médica protegida a estudiantes de la facultad de medicina que atienden a pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja de registro en el mostrador de registro donde se le pedirá que firme su nombre e indique su médico. También podemos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su médico esté listo para atenderlo. Podemos usar o divulgar su información médica protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted y recordarle su cita.

 

Podemos usar o divulgar su información médica protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen: según lo requiera la ley; Asuntos de salud pública como lo requiere la ley; Enfermedades contagiosas; Supervisión de la salud; Abuso o negligencia; Requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos; Procedimientos legales; Cumplimiento de la ley; Médicos forenses, directores de funerarias y donación de órganos; Investigación; Actividad criminal; Actividad militar y seguridad nacional; Compensación para trabajadores; Presos; Usos y divulgaciones requeridos; Según la ley, debemos informarle a usted y cuando lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Sección 164.500.

 

Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se realizarán únicamente con su consentimiento, autorización u oportunidad de objetar, a menos que lo exija la ley.

 

Puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que su médico o la práctica del médico haya tomado una acción basándose en el uso o divulgación indicados en la autorización.

 

Sus derechos

A continuación es una declaración de sus derechos con respecto a su información médica protegida.

 

Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información médica protegida. Sin embargo, según la ley federal, no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia; información recopilada con anticipación razonable de, o uso en, una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, e información de salud protegida que está sujeta a la ley que prohíbe el acceso a información de salud protegida.

 

Tiene derecho a solicitar una restricción de su información médica protegida. Esto significa que puede pedirnos que no usemos ni divulguemos ninguna parte de su información médica protegida para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede solicitar que no se divulgue cualquier parte de su información médica protegida a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su atención o para fines de notificación, como se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción.

 

Su médico no está obligado a aceptar una restricción que pueda solicitar. Si su médico cree que lo mejor para usted es permitir el uso y la divulgación de su información médica protegida, su información médica protegida no estará restringida. A continuación, tiene derecho a utilizar otro profesional sanitario.

 

Tiene derecho a solicitar recibir nuestras comunicaciones confidenciales por un medio alternativo o en una ubicación alternativa. Tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso de nuestra parte, si lo solicita, incluso si ha acordado aceptar este aviso alternativamente, es decir, electrónicamente.

 

Puede tener derecho a que su médico modifique su información médica protegida. Si denegamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación.

 

Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hemos realizado, si las hay, de su información médica protegida.

 

Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y le informaremos por correo de cualquier cambio. A continuación, tiene derecho a oponerse o retirarse según lo dispuesto en este aviso.

 

Quejas

Puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja ante nosotros notificando a nuestro contacto de privacidad de su queja.  No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

 

Este aviso se publicó y entra en vigencia elo antes 14 de abril de 2003.

 

La ley nos exige mantener la privacidad y proporcionar a las personas este aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica protegida. Si tiene alguna objeción a este formulario, solicite hablar con nuestra Oficina de Cumplimiento de HIPAA en persona o por teléfono a nuestro número de teléfono principal.

 

La firma a continuación es solo un reconocimiento de que ha recibido este Aviso de nuestras prácticas de privacidad:

¿Alguna vez te despiertas con:

Somnolencia diurna

Datos médicos

Otros síntomas del sueño

La Escala de Somnolencia de Epworth se utiliza ampliamente en el campo de la medicina del sueño como una medida subjetiva de la somnolencia de un paciente. La prueba consiste en una lista de ocho situaciones en las que usted califica su tendencia a quedarse dormido en una escala de 0 (ninguna posibilidad de dormirse) a 3 (alta posibilidad de dormirse). Cuando termine la prueba, sume el valor de sus respuestas. Su puntuación total se basa en una escala de 0 a 24. La escala estima si está experimentando somnolencia excesiva que posiblemente requiera atención médica.

¿Qué tan somnoliento está?

¿Qué probabilidad tiene de quedarse dormido o dormitar en las siguientes situaciones? Debe calificar sus posibilidades de quedarse dormido, no solo de sentirse cansado. Incluso si no ha hecho algunas de estas cosas recientemente, trate de determinar cómo le habrían afectado. Para cada situación, decida si tendría:

Ninguna posibilidad de dormirse = 0
Ligera posibilidad de dormirse = 1
Posibilidad moderada de dormirse = 2
Alta posibilidad de dormirse = 3

Interpretación: 0–7: Es poco probable que tenga somnolencia anormal. 8–9: Tiene una cantidad promedio de somnolencia diurna. 10–15: Puede estar excesivamente somnoliento dependiendo de la situación. Podría considerar atención médica. 16–24: Tiene somnolencia excesiva y debe buscar atención médica.