• Clínica Comunitaria MUST

    Clínica Comunitaria MUST

    Formulario de Admisión de Eastchester Family Services

  • Información del Paciente

  • Tipo de Referido*
  • Fecha de Nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Tiene seguro?*

  • Solicitud de Escala Móvil de Tarifas
    Es política de Eastchester Family Services (EFS) proporcionar servicios esenciales independientemente de la capacidad de pago del cliente. EFS ofrece descuentos basados en el tamaño de la familia y los ingresos anuales. Complete la siguiente información y regrese a la recepción para determinar si usted o los miembros de su familia son elegibles para un descuento.El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en esta clínica, pero no a aquellos servicios o equipos comprados en el exterior, incluidas las pruebas de laboratorio de referencia, los medicamentos, la interpretación de rayos X por parte de un radiólogo consultor y otros servicios similares. Debe completar este formulario cada 12 meses o si su situación financiera cambia. 

  • ¿El paciente referido es adulto?*
  •  -
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  • Raza*

  • Género*
  • ¿El paciente es veterano?*
  • ¿El paciente tiene una discapacidad?*
  • Subir Archivos
    Cancelof

  • Atención Primaria

  • ¿Tiene o ha sido diagnosticado(a) alguna vez con alguna de las siguientes condiciones crónicas? (Seleccione todas las que correspondan.)

  • ¿Utiliza alguno de los siguientes? (Seleccione todas las opciones que correspondan.)*
  • ¿Con qué frecuencia consume alcohol?*
  • ¿Con qué frecuencia utiliza productos de tabaco?*
  • ¿Con qué frecuencia utiliza drogas recreativas?*
  • ¿Con qué frecuencia realiza actividad física?*
  • Por favor marque cualquiera de los siguientes síntomas que el paciente presenta actualmente:

  • Proveedor de Atención Primaria Anterior

  •  -

  • Salud Conductual

  • ¿Ha recibido diagnósticos previos relacionados con la salud mental? *
  • ¿El paciente ha sido diagnosticado previamente con alguna condición de salud mental? (Marque todas las que correspondan.)

  • Por favor indique cualquiera de los siguientes síntomas que el paciente ha experimentado en el último mes:(Marque todas las que correspondan.)

  • ¿El paciente está recibiendo tratamiento actualmente para estas condiciones?

  • Historial Psiquiátrico

  •  -
  • Fecha de la última hospitalización
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Autolesión?
  • Fecha de la última autolesión
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Suicidal Ideation?
  • ¿Fecha de la última ideación?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Intentos de suicidio?
  • ¿Fecha del último intento?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Historial de abuso de sustancias?
  • Fecha del último uso
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Frecuencia del uso de sustancias

  • Si ha completado el formulario, haga clic en Enviar

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