Inschrijfformulier Tienerweekend 2026

There is no form element in this form.
1
Wat is de naam van de tiener?* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Achternaam
2
Wat is de geboortedatum?* Dit veld is verplicht.
Datum
Jaar
Maand
Dag
3
Hoe identificeer de tiener zich?* Dit veld is verplicht.
Jongen
Meisje
Gender neutraal
4
Zijn er dingen waarmee wij rekening moeten houden tijdens het TienerweekendDenk bijvoorbeeld aan: allergieën, dieetwensen, vormen van autisme, manier van omgang, bijzondere thuissituatie, medicijnen, etc... Laat het ons vooral weten!
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
5
Wat is het telefoonnummer van de tiener?
Landen Code
Netnummer
Telefoonnummer
6
Wat is het (hoofdzakelijke) adres?* Dit veld is verplicht.Op welk adres verblijft het kind voornamelijk?
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Overig
Land
7
Wat is de naam van de eerste contactpersoon? (ouder(s) en/of verzorger(s))* Dit veld is verplicht.voornaam en achternaam zijn voldoende
Voornaam
Achternaam
8
Wat is het telefoonnummer van de eerste contactpersoon? (ouder(s) en/of verzorger(s))* Dit veld is verplicht.Op welk telefoonnummer kunnen de eerste contactpersoon bereiken? Dit is het eerste nummer dat gebeld wordt in geval van nood.
Landen Code
Netnummer
Telefoonnummer
9
Wat is het e-mailadres van de eerste contactpersoon? (ouder(s) en/of verzorger(s))* Dit veld is verplicht.Naar dit e-mailadres zal alle benodigde informatie verstuurd worden
voorbeeld@voorbeeld.com
10
Wat is de naam van de tweede contactpersoon? (ouder(s) en/of verzorger(s))* Dit veld is verplicht.voornaam en achternaam zijn voldoende
Voornaam
Achternaam
11
Wat is het telefoonnummer van de tweede contactpersoon? (ouder(s) en/of verzorger(s))* Dit veld is verplicht.Op welk telefoonnummer kunnen we de tweede contactpersoon het beste bereiken? Deze zal alleen gebruikt worden in geval van nood wanneer we geen contact kunnen krijgen met het eerste telefoonnummer.
Landen Code
Netnummer
Telefoonnummer
12
Voeg hier een foto van de tiener toe.* Dit veld is verplicht.Zorg dat het kind duidelijk op de foto te zien is.
Sleep bestanden hierheen
Selecteer bestanden om te uploaden
Maximale bestandsgrootte: 10.6MB
Cancelof
13
Is de tiener in het bezit van een geldig paspoort of ID-kaart tijdens de Tienerdagen?* Dit veld is verplicht.Voor het bezoeken van het zwempark en het pretpark in het buitenland ben je verplicht om een geldig paspoort of ID-kaart bij je te hebben. Controleer de datum goed! Is het ID niet meer geldig mag je ook niet mee.
JANEE
14
De tiener zal een eigen tent meenemen tijdens voor de overnachting.* Dit veld is verplicht.Mocht er geen eigen tent mee worden genomen kan de tiener alsnog meedoen aan de overnachting en zullen zij in een groepstent slapen (dames en heren gescheiden natuurlijk)
JANEE
15
Is de tiener op het moment van de Tienerdagen in het bezit van een B-zwemdiploma?* Dit veld is verplicht.Graag naar waarheid invullen, wij zijn namelijk verantwoordelijk voor de veiligheid van alle tieners die deelnemen.
JANEE
16
Voeg hier een foto van het hoogst behaalde zwemdiploma van de tiener. * Dit veld is verplicht.zwemdiploma en naam van de tiener moeten duidelijk in beeld zijn.
Sleep bestanden hierheen
Selecteer bestanden om te uploaden
Maximale bestandsgrootte: 10.6MB
Cancelof
17
Op welke manier wilt u de eigen bijdrage betalen?* Dit veld is verplicht.U kunt het bedrag van 70 euro overmaken op rekeningnummer: NL88 INGB 0105 1065 69 ter name van Buurtorganisatie GMSH Met als omschrijving KVW en de naam van uw kind TIP: Maak hier een screenshot van, dan heeft u de gegevens altijd bij de hand. Mocht u de aanvraag via stichting leergeld doen snappen wij natuurlijk dat dit langer duurt en wij houden hier ook rekening mee.
Door middel van overschrijven
Door middel van stichting leergeld
18
Tijdens de Tienerdagen mogen er foto's gemaakt worden die gedeeld mogen worden op de Facebookpagina van de organisatie.* Dit veld is verplicht.Tijdens het Tienerweekend worden veel foto's gemaakt en een aantal hiervan worden geplaatst en gedeeld op onze website en/of facebookpagina. Mogen de foto's die tijdens deze week worden gemaakt ook hierop geplaatst worden?
JANEE
19
Hoe bent u bij Tienerweekend Heerlen terecht gekomen?* Dit veld is verplicht.Via welk kanaal of medium?
Via de school
Ik ben vaker meegeweest met bijvoorbeeld KVW
Via de Facebookpagina
Ik heb de poster ergens zien hangen
Via de website van de Buurtorganistie
Via kennissen/vrienden
Via het wijkblad
Overig...
20
Hierbij verklaart u het inschrijfformulier naar waarheid te hebben ingevuld en maakt u de inschrijving compleet.* Dit veld is verplicht.De inschrijving is pas compleet als het formulier is ondertekend en de eigen bijdrage is overgemaakt op rekeningnummer: NL88 INGB 0105 1065 69 ter naam van GMS met als omschrijving KVW en de naam van uw kind.
Powered by Jotform SignClear
Should be Empty: