déclare avoir été informé(e) de :
• La nature et le déroulement de l’intervention chirurgicale prévue.
• Les bénéfices attendus, ainsi que les risques et complications possibles, seront communiqués uniquement après l’analyse complète de mon dossier et son acceptation
par la clinique, et non avant la soumission et l’évaluation du formulaire.
• Les alternatives thérapeutiques proposées seront également présentées uniquement après acceptation du dossier et confirmation de la faisabilité médicale.
Je comprends que :
1. Mes données personnelles et médicales seront recueillies, stockées et utilisées uniquement dans le cadre de mon suivi médical, conformément :
à la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (PIPEDA), S.C. 2000, c. 5 ;
à la Loi 25 (Loi modernisant des dispositions législatives en matière de protection des renseignements personnels, Québec) ;
à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (chapitre P-39.1).
2. Je peux à tout moment retirer mon consentement ou demander l’accès, la correction ou la suppression de mes données (articles 8 et 10 PIPEDA).
3. Mes informations pourront être transmises hors Québec, notamment en Tunisie, dans le cadre de la coordination médicale et logistique, conformément aux articles 8 al. 2 et 17 de la Loi P-39.1 et aux exigences de la PIPEDA (transfert sécurisé, clauses contractuelles, chiffrement).
4. Je consens expressément au partage de mes données médicales pertinentes avec la/les clinique(s) tunisienne(s) identifiée(s), uniquement dans le but d’évaluer ma capacité à voyager et la compatibilité de l’intervention (article 13 Loi P-39.1).
5. Si nécessaire, je fournirai des analyses médicales complémentaires, certificats ou autres examens pour compléter mon évaluation.
6.Si mon dossier est accepté, je fournirai les documents d’identité et toutes les pièces requises pour finaliser mon dossier.
Je déclare que :
• Les informations fournies sont vraies, exactes et complètes.
• Je comprends que toute omission ou inexactitude peut compromettre la sécurité de mon parcours médical et le bon déroulement de l’intervention.