JEM TAX – Tax Client Intake (Circular 230 & AFSP)

JEM TAX – Tax Client Intake (Circular 230 & AFSP)

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CIRCULAR 230 DISCLOSURE & CONSENT (ENGLISH)

By proceeding, you acknowledge and accept responsibility for the accuracy and completeness of all information provided for tax preparation. JEM Solutions does not guarantee outcomes. You consent to our use of your information as required by law.
I have read and accept the above disclosure (English)
DIVULGACIÓN Y CONSENTIMIENTO CIRCULAR 230 (ESPAÑOL)

Al continuar, usted reconoce y acepta la responsabilidad por la exactitud e integridad de toda la información proporcionada para la preparación de impuestos. JEM Solutions no garantiza resultados. Usted consiente el uso de su información según lo exige la ley.
He leído y acepto la divulgación anterior (Español)
Full Legal Name / Nombre legal completo

First NameLast Name
Tax Identification Number (SSN or ITIN) / Número de Identificación Fiscal (SSN o ITIN)
Date of Birth / Fecha de nacimiento

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Filing Status / Estado civil para impuestos
Spouse Information (Only if you are Married): Name / Información del cónyuge (Solo si es casado/a): Nombre

First NameLast Name
Spouse Tax Identification Number (SSN or ITIN) / Número de Identificación Fiscal del cónyuge (SSN o ITIN)
Spouse Date of Birth / Fecha de nacimiento del cónyuge

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Mailing Address / Dirección postal

Street Address

Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Phone Number / Número de teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email Address / Correo electrónico
example@example.com
Tax Year(s) Being Filed / Año(s) fiscal(es) a declarar
Type of Return(s) / Tipo de declaración

Other / Otro
I acknowledge services are limited to the selected tax year(s) and return type(s). / Reconozco que los servicios están limitados al(los) año(s) y tipo(s) de declaración seleccionados.

Income Due Diligence (AFSP) / Diligencia debida de ingresos (AFSP) Did you have any of the following income types? / ¿Tuvo alguno de los siguientes tipos de ingresos?

Rows	Yes / Sí	No / No
W-2
Self-Employment / Trabajo por cuenta propia
1099
Rental Income / Ingresos por alquiler
Investment Income / Ingresos de inversiones

Please describe your W-2 income / Describa sus ingresos W-2. (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Please describe your Self-Employment income / Describa sus ingresos por cuenta propia. (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Please describe your 1099 income / Describa sus ingresos 1099 (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Please describe your Rental income / Describa sus ingresos de alquiler (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Please describe your Investment income / Describa sus ingresos de inversiones (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Did you claim dependents for this tax year? / ¿Reclamó dependientes para este año fiscal?
Dependent Information / Información del dependiente
Deductions & Credits / Deducciones y créditos
Childcare Provider Name & Amount / Nombre del proveedor de cuidado de niños y monto (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Education Institution Name & Amount / Nombre de la institución educativa y monto (N/A if not applicable) (N/A si no le aplica)
Did you file a tax return last year? / ¿Presentó declaración el año pasado?
Did you receive any IRS or tax authority letters/notices? / ¿Recibió cartas/avisos del IRS u otra autoridad fiscal?
Upload IRS or tax authority letters/notices (optional) / Suba cartas/avisos del IRS u otra autoridad fiscal (opcional)

Cancelof
Compliance Certifications / Certificaciones de cumplimiento
I consent to receive documents and communication electronically / Doy mi consentimiento para recibir documentos y comunicaciones electrónicamente
Certification & Signature / Certificación y firma

I certify, under penalty of perjury, that the information provided is true and complete to the best of my knowledge. / Certifico, bajo pena de perjurio, que la información proporcionada es verdadera y completa según mi leal saber y entender.
Electronic Signature / Firma electrónica
Date Signed / Fecha de firma

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Preparer Notes – Due Diligence (Internal Use Only)
W2 or 1099 form
Other forms/ Otro formulario
Childrens Birth Certificate/ Partida de Nacimiento
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