Formulário

SUBJETIVO
acidente automobilísticoacidente motociclísticoqueda da própria alturaqueda de nível elevadoagressão físicaacidente esportivoatropelamentoOutros
há menos de 6 horasentre 6 e 12 horasentre 12 e 24 horasentre 24 e 48 horashá mais de 48 horas
Sem perda de consciênciaCom perda de consciênciaNão foi possível determinar
Queixa principal relatada
ausentepresente
EVA 0EVA 1EVA 2EVA 3EVA 4EVA 5EVA 6EVA 7EVA 8EVA 9EVA 10
não exacerbada à palpação ou movimentação mandibularexacerbada à palpação e movimentação mandibular
ausentepresente
ausentespresentes
ausentespresentes
ausentespresentes
não refere alteração oclusalrefere alteração oclusal
não refere desvio mandibularrefere desvio mandibular
preservadalimitada (trismo)
sem dor ou dificuldadecom dor ou dificuldade
preservadarelata parestesia em face, lábios ou mento
sem queixas visuaisrefere alterações visuais
sem desconforto respiratóriorefere dispneia ou dificuldade respiratória
sem queixasrefere disfagia ou odinofagia
preservadaprejudicada
Nega comorbidades clínicas relevantesRefere comorbidades clínicas relevantesOutros
preservadalimitada
nega uso contínuo de medicaçõesrefere uso contínuo de medicaçõesOutros
nega alergias medicamentosas conhecidasrefere alergia medicamentosa
nega ingestão alcoólicarefere ingestão alcoólicanão foi possível determinar
Vacinação antitetânica atualizadaCacinação antitetânica não atualizadaSituação vacinal desconhecida
Relato obtido diretamente do pacienteRelato obtido por acompanhanteRelato obtido por equipe de resgate
OBJETIVO
bom estado geralregular estado geralgrave estado geral
consciente e orientadoconsciente e desorientadorebaixamento do nível de consciência
glasgow 15glasgow 14glasgow 13glasgow 12menor que 12
ausentepresente
não se aplicaregião mandibularregião zigomáticaregião maxilarregião periorbitáriaregião nasaldifuso em face
ausência de equimosepresença de equimose
ausentespresentes
não palpáveispalpáveis
ausentepresente
preservadalimitada
estávelinstável
ausentepresente
ausênciapresência
preservadaalterada
preservadalimitada
ausentepresente
eupneicodispneico
permeáveiscom risco potencial de obstrução
não realizados até o momentotomografia computadorizada de facetomografia computadorizada de face e crânioradiografias de face
Achados iniciais nos exames de imagem
IMPRESSÃO
trauma facial levetrauma facial moderadotrauma facial grave
mandíbulazigomamaxilacomplexo naso-orbito-etmoidalórbitaterço médio da faceterço inferior da facetrauma facial difuso
direitoesquerdobilateralsem lateralização definida
não sugestivasugestiva
não sugestivasugestiva
não sugestivasugestiva
não sugestivasugestiva
não sugestivasugestiva
sem evidências clínicascom evidências clínicas
ausentepresente
ausentepresente
sem indicação cirúrgica imediatacom indicação cirúrgica
sem caráter de urgênciaurgência relativaurgência imediata
Impressão diagnóstica resumida
CONDUTA
seguindo protocolo atlsabordagem focada em trauma facial
paciente clinicamente estávelpaciente estabilizado após medidas iniciaispaciente instável, em monitorização contínua
analgesia não opioideanalgesia opioideanalgesia multimodal
não indicada no momentoinstituída antibioticoterapia profiláticainstituída antibioticoterapia terapêutica
não indicada profilaxia antitetânicarealizada profilaxia antitetânicaprogramada profilaxia antitetânica indicada
tomografia computadorizada de facetomografia computadorizada de face e crâniotomografia computadorizada de face, crânio e coluna cervicalradiografias de faceexames já realizados previamente
não há necessidade de interconsulta no momentofoi solicitada avaliação da neurocirurgiafoi solicitada avaliação da oftalmologiafoi solicitada avaliação da ortopedianecessitará ser avaliado por múltiplas especialidades
não indicadaimobilização mandibular provisóriaestabilização dentoalveolarcurativo e sutura de ferimentos faciais
sem indicação cirúrgica imediataindicação de tratamento cirúrgico eletivoindicação de tratamento cirúrgico de urgência
tratamento conservadortratamento cirúrgico abertotratamento cirúrgico minimamente invasivo
observação em pronto atendimentointernação hospitalaralta hospitalar com orientações
retorno ambulatorial programadoencaminhamento para serviço especializadoseguimento a ser definido conforme evolução
orientações gerais fornecidasorientações específicas para trauma facial fornecidas
Conduta resumida
CIRURGIA A TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

SUBJETIVO

Paciente admitido em ambiente hospitalar após {mecanismoDo}, ocorrido {tempoDecorrido}, referindo como queixa principal {queixaPrincipal}. Apresenta dor em região de face {dorEm}, com intensidade {intensidadeDa}, {comportamentoDa}. Observa-se sangramento {sangramentoNo} e epistaxe {epistaxe}, bem como náuseas ou vômitos {nauseasOu} e cefaleia ou tontura {cefaleiaOu}. Em relação à função mandibular, {alteracaoOclusal}, {sensacaoDe}, com abertura bucal {aberturaBucal} e mastigação {mastigacao}. Sensibilidade em face {sensibilidadeEm}, associada à avaliação visual subjetiva {avaliacaoVisual}. Respiração {respiracao}, deglutição {degluticao} e ingestão oral {ingestaoOral}. {perdaDe} ao evento traumatico. Em antecedentes, {comorbidadesClinicas}, {usoContinuo} e {alergiaMedicamentosa}. No momento do trauma {usoDe}. {situacaoVacinal}.

{fonteDo}, considerado confiável no momento da avaliação.
OBJETIVO

Paciente em {estadoGeral}, encontrando-se {nivelDe}, com {escalaDe}.

Ao exame físico, observa-se edema facial {avaliacaoDe}, localizado em {localizacaoDo}, associado a {presencaDe} e ferimentos corto-contusos {ferimentosCortocontusos}. À palpação, degraus ósseos {degrausOsseos}, com dor {dorA}. Abertura bucal {aberturaBucal69}, oclusão dentária {oclusaoDentaria}, com mobilidade mandibular anormal {mobilidadeMandibular} e {mobilidadeDentaria} mobilidade dentária traumática . Sensibilidade tátil em face {sensibilidadeTatil}. Avaliação ocular com motilidade {motilidadeOcular76}, com dor à movimentação ocular {dorA77}. Padrão respiratório {padraoRespiratorio}, com vias aéreas {viasAereas}.

Exames de imagem {examesDe}, com achados iniciais descritos como {achadosIniciais}.
IMPRESSÃO

Quadro compatível com {impressaoDiagnostica} com acometimento predominante de {regiaoAnatomica} {ladoAcometido}.

Avaliação clínica sugere suspeita {suspeitaDe} de fratura mandibular, {suspeitaDe90}de fratura de zigoma, {suspeitaDe91} de fratura de maxila, {suspeitaDe92}de fratura orbitária, {Suspeita de fratura nasal} de fratura nasal e {suspeitaDe93} de lesão dentoalveolar, conforme achados clínicos e exames complementares disponíveis. Observa-se comprometimento oclusal {comprometimentoOclusal}, comprometimento neurossensorial {comprometimentoNeurossensorial} e comprometimento ocular funcional {comprometimentoOcular}.

No momento, o quadro apresenta {necessidadeDe} com {grauDe}.

Impressão diagnóstica resumida: {impressaoDiagnostica}.
CONDUTA

Realizada {abordagemInicial}, com {estabilizacaoClinica}. Instituída {analgesiaInstituida}, associada a {antibioticoterapia}, conforme indicação clínica, e {profilaxiaAntitetanica}.

Solicitados {examesComplementares} para melhor elucidação diagnóstica. Quanto às avaliações associadas, {avaliacoesInterconsultas}.

No manejo bucomaxilofacial, {manejoBucomaxilofacial}, com {indicacaoCirurgica}, sendo proposto {tipoDe}. Definido {localDe}, com {seguimentoAmbulatorial114}. {orientacoesAo}.

Conduta resumida: {condutaResumida}.
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SUBJETIVO

OBJETIVO

IMPRESSÃO

CONDUTA