Letní tábor v Lesním divadle
Přihláška
3. – 7. srpna 2026, Lesní divadlo Nýrsko, věk 8 – 13 let, přespávací tábor
Organizátor: Nýrsko ŽIJE, z.s., cena: 5 900 Kč / dítě (platební údaje budou zaslány po potvrzení přihlášky).
ÚDAJE O DÍTĚTI
Jméno a příjmení dítěte
*
Křestní jméno
Příjmení
Datum narození
*
-
Day
-
Month
Year
Minimální věk v době zahájení tábora 8 let. Maximální věk v době ukončení tábora 13 let.
Adresa dítěte
*
Ulice a číslo popisné.
Street Address Line 2
Město
Stát
PSČ
Zdravotní pojišťovna
*
Zadejte název zdravotní pojišťovny.
Plavecká způsobilost
*
Umí
Neumí
Nejistě
Mobilní telefon povolen večer po programu (cca 19:00 – 20:00). Během dne telefony uchovává vedoucí. Souhlasím:
*
Ano
Ne
Potvrzuji, že dítě bude po dobu tábora přespávat v Lesním divadle Nýrsko (pokud dítě nebude přespávat, bude vyzvedáváno dle domluvy s vedoucím, cena tábora zůstává neměnná)
*
Ano
Ne
ÚDAJE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
Uvedené osoby mohou převzít dítě.
Jméno a příjmení kontaktní osoby
*
Křestní jméno
Příjmení
Email kontaktní osoby
*
priklad@priklad.cz
Telefonní číslo kontaktní osoby
*
Jméno a příjmení další kontaktní osoby
*
Křestní jméno
Příjmení
Telefonní číslo další kontaktní osoby
*
Osoba/osoby, které dítě nesmí převzít (volitelné):
Zpět
Další
ZDRAVOTNÍ INFORMACE
Alergie
*
Ano
Ne
Popis alergií (potraviny, léky, bodnutí)
Stravovací omezení
*
Ano
Ne
Popis stravovacích omezení (vegetarián, bezlepek, bezlaktóza)
Pravidelně užívané léky
*
Ano
Ne
Popis pravidelně užívaných léků
Závažná onemocnění/diagnózy
*
Ano
Ne
Popis závažných onemocnění/diagnóz (astma, epilepsie, cukrovka, ADHD, úzkosti)
Citlivosti, poruchy pozornosti, úzkosti, sociální potíže, omezení fyzické aktivity (volitelné)
Speciální potřeby, noční režim (volitelné)
LÉKY A OŠETŘENÍ
Zdravotnímu dozoru předám léky pro dítě
*
Ano
Ne
Popis režimu a dávkování léků
Souhlas s podáním běžných volně prodejných léků v případě potřeby (Paralen, Ibalgin, Fenistil, Zyrtec, Endiaron, Bepanthen / Framykoin)
*
Ano
Ne
EpiPen / inhalátor?
*
Ano
Ne
Tetanus:
*
očkován
neočkován
Poslední dávka (rok)
Zpět
Další
GDPR + SOUHLASY
Podepsáním potvrzuji:
*
pravdivost uvedených údajů
způsobilost dítěte účastnit se programu
poučení dítěte o pravidlech
souhlas se zpracováním osobních údajů
souhlas s pořizováním fotografií pro interní + FB/web + tiskoviny spolku
souhlas s drobným ošetřením zdravotníkem
souhlas s účastí na celém programu tábora
Při nástupu na tábor se zavazuji odevzdat:
*
čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti dítěte (bude zasláno na email)
kopii kartičky zdravotní pojišťovny
případné léky + dávkování
Podpis
Odeslat
Odeslat
Should be Empty: