SUBJETIVO

Queixa principal

ausênciapresença

sem progressãoprogressivoprogressão rápida

AfebrilFebre referida

ausênciapresença

ausentepresente

Origem odontogênica suspeita

não referindo procedimento prévioreferindo procedimento odontológico recenteOutros

Nega uso prévio de antibióticosRefere uso prévio de antibióticosOutros

não se aplicasem melhora clínicamelhora clínica parcialpiora do quadro clínico

nega comorbidades clínicas relevantesrefere comorbidades clínicas relevantes

nega imunossupressãorefere condição de imunossupressão

nega uso contínuo de medicaçõesrefere uso contínuo de medicaçõesOutros

nega alergias medicamentosas conhecidasrefere alergia medicamentosa

bom estado geralregular estado geralgrave estado geral

consciente e orientadoconsciente e desorientadorebaixamento do nível de consciência

afebril ao examefebril ao exame

eupneicotaquipneicodispneico

saturação preservada em ar ambientenecessidade de suplementação de oxigênio

ausentepresente

localizadodifusoacometendo múltiplos espaços fasciais

ausentespresentes

não palpávelpalpável

ausentepresente

abertura bucal preservadaabertura bucal limitada

ausentepresente

não identificadoidentificado

ausentepresente

preservadalimitada

ausentespresentes

não realizados até o momentoem coletarealizados

não realizados até o momentotomografia computadorizada de facetomografia computadorizada de face e pescoço

Achados objetivos relevantes

infecção odontogênica localizadainfecção odontogênica moderadainfecção odontogênica grave

sem sinais de progressãoem progressãoprogressão rápida

sem sinais de acometimentocom sinais de acometimento

não sugeridosugerido

não evidenciadoevidenciado

baixo riscoalto risco

ausentespresentes

ausênciapresença

sem indicação cirúrgica imediataindicação de drenagem cirúrgicaindicação de drenagem cirúrgica de urgência

sem necessidade no momentoindicação de internação hospitalarindicação de monitorização em unidade intensiva

Impressão diagnóstica resumida

abordagem hospitalar com foco em infecçãoabordagem seguindo protocolo de sepse

paciente clinicamente estávelpaciente estabilizado após medidas iniciaispaciente instável, em monitorização contínua

monitorização clínica em enfermariamonitorização contínua em ambiente hospitalarmonitorização em unidade intensiva

instituída antibioticoterapia endovenosa empíricainstituída antibioticoterapia endovenosa direcionadaajuste de antibioticoterapia conforme culturaantibioticoterapia não indicada no momento

beta-lactâmico associado a inibidor de beta-lactamaseceftriaxona associada a metronidazolclindamicina endovenosaoutro esquema antimicrobiano

analgesia não opioideanalgesia multimodalanalgesia opioide

profilaxia antitetânica não indicadaprofilaxia antitetânica realizadaprofilaxia antitetânica indicada e programada

sem indicação de drenagem cirúrgicaindicação de drenagem cirúrgicaindicação de drenagem cirúrgica de urgência

via intraoralvia extraoralvia combinada

controle do foco odontogênico adiadoexodontia do dente causaltratamento endodôntico do dente causal

via aérea sem risco imediatovia aérea com risco potencialvia aérea com risco iminente

observação clínicaintubação orotraquealtraqueostomia

hemograma e marcadores inflamatórioshemograma, marcadores inflamatórios e gasometriaexames seriados conforme protocolo de sepse

não indicados no momentotomografia de controlereavaliação clínica seriada

internação em enfermariainternação em unidade de terapia intensivaalta hospitalar com seguimento ambulatorial

Conduta resumida

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

SUBJETIVO

Paciente admitido em ambiente hospitalar referindo {queixaPrincipal} com início do quadro infeccioso {tempoDe}.

Relata {dorEm} de dor em região orofacial com intensidade {intensidadeDa} de característica {caracteristicaDa}. Refere {edemaEm} de edema em face ou região cervical {progressaoDo} {progressaoDo}. {febreReferida}, associada a {trismo} de trismo , disfagia ou odinofagia {insiraUma} e dispneia ou sensação de sufocamento {dispneiaOu}. Refere drenagem espontânea de secreção purulenta {drenagemEspontanea}.

Quanto à origem odontogênica, refere {origemOdontogenica} como possível origem, {procedimentoOdontologico}. {usoPrevio} {respostaClinica}.

Em antecedentes, {condicoesAssociadas}, {condicoesDe}, {usoContinuo} e {alergiaMedicamentosa}.

OBJETIVO

Paciente em {estadoGeral}, encontrando-se {nivelDe}, {temperaturaCorporal}, com padrão respiratório {padraoRespiratorio} e {saturacaoPeriferica}.

Ao exame físico extraoral, observa-se edema facial ou cervical {edemaFacial}, {extensaoDo}, associado a hiperemia ou calor local {hiperemiaOu}, com flutuação {flutuacaoA} e dor à palpação {dorA}.

À avaliação intraoral, trismo {trismoAo}, com {limitacaoDe}, edema intraoral {edemaIntraoral}, e secreção purulenta {secrecaoPurulenta}, sendo {denteCom} foco infeccioso odontogênico ao exame.

À avaliação cervical, dor {dorCervical}, linfonodomegalia {linfonodomegaliaCervical}, com mobilidade cervical {mobilidadeCervical}.

Sinais clínicos de comprometimento de vias aéreas {sinaisClinicos}.

Exames laboratoriais {examesLaboratoriais} e exames de imagem {examesDe}. Achados objetivos relevantes: {achadosObjetivos}.

IMPRESSÃO

Quadro compatível com {gravidadeDa} com evolução {evolucaoClinica}.

Avaliação clínica sugere {espacosAnatomicos} acometimento de espaço vestibular, {espacoSubmandibular}submandibular , {espacoSublingual} sublingual, {espacoSubmentoniano} submentoniano, {espacoPterigomandibular}pterigomandibular e {espacoBucal} bucal, {multiplosEspacos} acometimento de múltiplos espaços fasciais.

Observa-se comprometimento de vias aéreas {comprometimentoDe}, com {riscoDe} e sinais clínicos de sepse{sinaisClinicos61} associados a {comprometimentoSistemico} de comprometimento sistêmico .

No momento, há {necessidadeDe} com {necessidadeDe64}.

Impressão diagnóstica resumida: {impressaoDiagnostica}.

CONDUTA

Realizada {abordagemInicial}, com {estabilizacaoClinica} e {monitorizacao}. Instituída {antibioticoterapia}, utilizando {esquemaAntimicrobiano}, associada a {analgesiaE} e {profilaxiaAntitetanica}.

Avaliada necessidade de drenagem, sendo definida {manejoCirurgico}, por {viaDe}, associada ao {controleDo}. Quanto à via aérea, avaliação indica {avaliacaoDe}, com {manejoDa} quando necessário.

Solicitados {examesLaboratoriais81}, bem como {examesDe82}. Definido {destinoDo}.

Conduta resumida: {condutaResumida}.