Demande de participation à un Travail (cérémonie) de Santo Daime
Veuillez remplir ce formulaire pour soumettre votre demande de participation. La participation est réservée aux personnes âgées de 18 ans et plus. Un membre de notre équipe vous contactera par la suite.
Nom complet
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Prénom
Nom de famille
Date de naissance
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Day
-
Month
Year
Date
Courriel
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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Format: (000) 000-0000.
Avez-vous déjà pris de l'ayahuasca ?
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Oui
Non
Avez-vous déjà participé à un travail (cérémonie) de Santo Daime ?
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Oui
Non
Si oui, êtes-vous un.e fardado.a (membre en uniforme) ?
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Oui
Non
Êtes-vous actuellement sous antidépresseurs ?
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Oui
Non
Avez-vous :
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des antécédents de psychose ?
des antécédents de bipolarité non stablisée ?
eu une hospitalisation récente ?
aucune de ces réponses
Si vous avez répondu oui à une des questions ci-haut, veuillez élaborer (quand, traitement, etc.) :
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Quelle est votre motivation ou intention pour participer à un travail de Santo Daime avec Estrela de Davi ?
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Avez-vous été référé par quelqu'un ?
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Oui
Non
Si oui, par qui ? Si non, comment avez-vous entendu parler de notre centre ?
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