Serenity Intake Forms

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PLEASE TELL THE SERENITY REPRESENTATIVE YOU DO NOT READ ENGLISH OR SPANISH AND NEED AN ALTERNATIVE TRANSLATION!

Name*

First NameLast Name

Date of Birth*

Date

Sex *

Gender*

Veteran Status*

Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

Phone Number*

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Email*

example@example.com

Ethnicity*

Race*

Driver's License Number

Driver's License State*

Please attach picture of Driver's License

Insurance Provider*

Policy #*

Please attach picture of Insurance Card Front and Back

Serenity Consent to treatment.I consent to mental health and/or substance use treatment for myself, or a child, for whom am the parent or legally authorized representative. I understand that Serenity NonProfit (“Serenity”) will share patient mental health information according to Federal and State law for treatment, payment and operations. *

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I am aware that the type and extent of services I will receive will be determined following an assessment and thorough discussion with me. The goal of the assessment process is to determine the best course of treatment for me. I am also aware that Serenity is NOT an Emergency Center, but can offer 24-hr. crisis support for any mental health crisis management, if I am faced with a life-threatening emergency, I should call 9-1-1.*

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Verbal consent for limited release of information may be necessary in special circumstances. I further understand that there are specific and limited exceptions to this confidentiality including the following: When there is risk of imminent danger to myself or to another person, the clinician is ethically bound to take necessary steps to prevent such danger. When there is suspicion that a child or elder is being sexually or physically abused or is at risk of such abuse, the clinician is legally required to take steps to protect them and to inform the proper authorities. When a valid court order is issued for medical records, the clinician and the agency are bound by law to comply with such requests.*

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I understand that a range of mental health professionals, some of whom are in training, provide services with SERENITY. All professionals-in-training are supervised by licensed clinicians. *

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I am fully aware that if I seek assistance from SERENITY in accessing community resources and I request transportation from any employee of SERENITY in efforts to meet my treatment needs, in extreme cases such as auto accident or other physical errors, I release SERENITY from any and all liabilities and assume all responsibility for my personal well-being and care. *

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I am aware that SERENITY services will be billed to my insurance company and that there may be co- pays associated with these services. I authorize my insurance provider to pay SERENITY for all services rendered. We accept Medicaid and private pay patients. It is your responsibility to verify that our health center accepts your insurance. Co-payments need to be made at the time of your appointment. We accept cash or Square Credit payments. If you or your child has a pending case with Medicaid or private pay, we require that you provide cash at the time of the visit, to be later reimbursed by Serenity once payment is received by Medicaid. Documents you need to submit prior to the first appointment in order to establish care: • Picture ID and Insurance card • Serenity intake/consents, Payment Due at Time of Services: • All co-payments and sliding fee portions are due and payable at the time of check-in.*

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TREATMENT: Treatment begins following an initial assessment. The first several sessions are used to gather additional information to develop an appropriate treatment plan, including how therapy should be delivered, i.e. individual, family, couples, or group sessions. This plan is formulated according to the nature and intensity of your presenting problems. The major goal of treatment is to help you identify and cope more effectively with problems in daily living, and to deal with inner conflicts which may disrupt your ability to function. You are expected to play an active role in your treatment, including working with your treatment provider to outline your treatment goals and to assess your progress. You may be asked to complete questionnaires or to do homework assignments. Your progress in therapy depends much more on what you do between sessions than on what happens in your sessions. If you and/or your treatment provider believe that a referral to another professional would be appropriate during the course of our treatment, you will be given referrals for other community agencies and/or private mental health practitioners who may better meet your needs. Treatment is most often terminated by mutual agreement. You may discontinue treatment at any time by notifying your treatment provider and/or the front desk*

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RISKS/BENEFITS: Therapy has been demonstrated to help many individuals. It is most effective when you follow through with any homework assignments or other activities that you and your treatment provider agree might be helpful. One of the primary risks of therapy is that the process may include discussing problems or events that may evoke unpleasant feelings or memories. If this occurs, please inform your treatment provider immediately so that the feelings or memories can be addressed in a timely, supportive manner. There may be reasonable alternatives to the treatment provided at Serenity to address your problems/concerns. I understand that should I choose to explore outside alternatives for my ongoing needs, I will consult with my treatment provider on how to obtain those alternatives.*

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I understand that if I have any concerns with my assigned SERENITY worker, or the services that I am receiving, that it is my responsibility to call the Quality Assurance Department at 702-815-1550to report my concern. *

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If I have any questions regarding this consent form or about the services offered by SERENITY, I may discuss them with my therapist. I have read and understand the above. I consent to participate in the evaluation and treatment offered to me by SERENITY. I understand that I may stop treatment at any time.*

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SERENITY GRIEVANCE PROCEDURE
The purpose of the client grievance procedure is to allow you, as the client, the opportunity for recourse should there be unhappiness with the services provided or decisions made; as well as any concerns you may have with your current care provider.

Any person who is aware of a possible violation of a client’s rights may file a grievance on behalf of the client.
Serenity shall address any and all grievances in an appropriate, respectful, and systematic manner. Any individual filing a grievance shall not be threatened or penalized in any way for filing such grievance. Forms are placed in the lobby area of each location so that clients may access the form without staff interaction. Envelopes will be available in efforts to keep information sensitive and protected. If the grievance is filed orally or through alternative form of communication, the onsite Director of Operations shall assist in putting it into writing. A copy of the written grievance shall then be given to the client and/or grievant.

Upon initial complaint a program Director of Operations will conduct a preliminary investigation, and if deemed necessary by the program Director of Operations. The client will have the right to choose if he/she would like to process the grievance informally or formally.

If a grievance is brought on behalf of a client, the program Director of Operations will meet with the client and parent/guardian to determine if the client wishes to proceed with the grievance. If the client does not wish to have the grievance investigated and no compelling circumstances appear to exist, the Director of Operations will note on the written copy of the grievance why there will be no investigation and copies of the notation will be distributed to the client and the person filing the grievance on behalf of the client.

A grievance must be filed either orally or in writing within 45 days of the event giving rise to the grievance, or of the time when the event or circumstance was actually discovered or should reasonably have been discovered, or of the client’s gaining or regaining the ability to report the matter, whichever comes last.

Client will have the ability to express any concerns if he/she is not satisfied with the outcome, as well as appeal the decision without threat of reprisal. If you are not satisfied with the responses given and/or how the matter was resolved, you may contact the State of Nevada, Department of Health and Human to discuss your concern. You can contact them at www.dpbh.nv.gov to file a complaint online and/or contact them at 702-668-3250.

INITIAL HERE YOUR UNDERSTANDING*

ATTENDANCE POLICY

Therapy is designed to reduce and/or manage symptoms. Therefore, to achieve the full effectiveness of treatment, clients are expected to fully commit to therapy services on a consistent basis. By signing below, clients confirm their agreement to attend all scheduled appointments, and arrive at the appointments on time. All non-insured clients MUST pay for their services prior to services rendered.

If for whatever reason clients are unable to keep their scheduled appointment, they’re expected to give notification of the cancellation at least 24 hours before the day of the appointment. Failure to cancel 24 hours in advance is considered a late cancellation, and more then 2 times in a 90 day period will result in discharge from all services. No notification of missed session prior to time of session is considered a No call no show. Serenity policy allows for 2 NC/NS in a 90 day period before discharging from all services. If clients arrive more than 10 minutes after the session start time, the therapist has the right to cancel the remainder of that appointment, and mark as a late cancellation. I understand that should I fail to comply with these terms, my services may be terminated.

For Non-Insured Clients: Payment is a prerequisite before services can be rendered. We kindly request that all customers settle their payment in advance. Any payment that is not collected before service date will result in your appointment being cancelled by Serenity NonProfit.

NO Call/No Shows: Failure to cancel appointment with a minimum of 24 hour notice to clinic/provider will result in payment not being reimbursable to client.

INITIAL HERE YOUR UNDERSTANDING*

PROPER COMMUNICATION WITH THE AGENCY I acknowledge and adhere to only contact my clinician (via phone call, text, or email) for scheduling purposes. This includes confirming, canceling or rescheduling therapy appointments. Any questions regarding medication management, requesting medical records, etc., should be directed to the Front Desk or the appropriate department. I understand that Serenity NonProfit provides outpatient treatment and crisis interventions specific to the treatment between a client and their clinician and is unable to provide emergency services. In the event that a client is experiencing a mental health emergency they should contact emergency services (911) or locate the nearest hospital/psychiatric hospital.*

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Serenity Weapon Free Policy
WEAPON FREE WORKPLACE POLICY

PURPOSE
To ensure that Serenity maintains a workplace safe and free of violence for all employees and clients, the company prohibits the possession or use of dangerous weapons on company property.

PERSONS COVERED
All Serenity workers and clients are subject to this provision, including contract workers and temporary employees as well as visitors and customers on company property. A license to carry the weapon on company property does not supersede company policy. Any employee and contractor in violation of this policy will be subject to disciplinary action, up to and including termination. Any client in violation of this policy will be asked to be taken off property and Serenity has the rights to cut off all services.

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I have read, understand, and agree to adhere to the Weapon free Workplace Policy.*

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ATTENDANCE POLICY

Therapy is designed to reduce and/or manage symptoms. Therefore, to achieve the full effectiveness of treatment, clients are expected to fully commit to therapy services on a consistent basis. By signing below, clients confirm their agreement to attend all scheduled appointments, and arrive at the appointments on time. All non-insured clients MUST pay for their services prior to services rendered.

If for whatever reason clients are unable to keep their scheduled appointment, they’re expected to give notification of the cancellation at least 24 hours before the day of the appointment. Failure to cancel 24 hours in advance is considered a late cancellation, and more then 2 times in a 90 day period will result in discharge from all services. No notification of missed session prior to time of session is considered a No call no show. Serenity policy allows for 2 NC/NS in a 90 day period before discharging from all services. If clients arrive more than 10 minutes after the session start time, the therapist has the right to cancel the remainder of that appointment, and mark as a late cancellation. I understand that should I fail to comply with these terms, my services may be terminated.

For Non-Insured Clients: Payment is a prerequisite before services can be rendered. We kindly request that all customers settle their payment in advance. Any payment that is not collected before service date will result in your appointment being cancelled by Serenity NonProfit.

NO Call/No Shows: Failure to cancel appointment with a minimum of 24 hour notice to clinic/provider will result in payment not being reimbursable to client.

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I have read, understand, and agree to the HIPPA policy.*

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Serenity Privacy Practices

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

PROTECTED HEALTH INFORMATION:
In the course of treatment, information regarding your care may be created and/or received by us. Information which can be used to identify you and which relates to your past, present or future physical or mental condition, receipt of care or payment for care is considered protected information and is protected by federal and state law.
Federal law imposes certain obligations and duties upon providers of services with respect to your protected information. Specifically, we are required to:

Provide you with notice of our legal duties and policies regarding the use and disclosure of your protected information;
Maintain the confidentiality of your protected information in accordance with state and federal law;
Honor your requested restrictions regarding the use and disclosure of your protected information, unless under the law we are authorized to release your protected information without your authorization.
Allow you to inspect and copy your protected information;
Act on your request to amend protected information, although we are not required to amend the protected information, within sixty (60) days and notify you of any delay which would require us to extend the deadline by the permitted thirty (30) day extension;
Accommodate reasonable requests to communicate protected information by alternative means or methods; and
Abide by the terms of this notice.
HOW YOUR PROTECTED INFORMATION MAY BE USED AND DISCLOSED
Generally, your protected information may be used and disclosed by us only with your express written authorization. This written authorization includes to whom the information may be disclosed, what information may be disclosed, and for what purpose. You may revoke this authorization at any time, although any information released prior to the revocation may be used as stated on the consent.

There are some exceptions to this general rule. The following explains how we will use or disclose your protected information without your authorization:

Treatment Purposes: We may use or disclose your protected information for treatment purposes to doctors, nurses, hospitals, for instance, in order to facilitate your treatment.
Payment Purposes: Your protected information may be used or disclosed to your insurance company, for instance, for payment purposes as it may be necessary to disclose this information so that we may properly receive payment for treatment and services provided.
Health Care Operations: Your protected information may be used or disclosed for health care operations. For example, record review related to quality assurance and improvement activities.
Compliance and Quality Assurance: We may release your protected information to another individual or entity covered by the HIPAA privacy regulations that has a relationship with you for fraud and abuse detection or compliance purposes, quality assessment and improvement activities, or review, evaluation or training of professionals or students.
Oversight Activities: Your protected information may be used or disclosed to an oversight agency for activities authorized by law. Examples of oversight activities include audits, investigations, and inspections. In most cases, the oversight activity will be for the purpose of overseeing services and agency compliance with certain laws and regulations.
Judicial and Administrative Proceedings: If you are involved in a lawsuit or other administrative proceeding, we may release your protected information in response to a court or administrative order. We may also release protected information pursuant to a subpoena or discovery request, but only if efforts have been made by the request or to provide you with notice of the request and you have failed to object or the objection was resolved in favor disclosure, or in the alternative, the requestor has obtained a protective order protecting the requested information.
Law Enforcement: We may release your protected information to law enforcement officials when required or permitted by federal or state law to do so.
Emergency Circumstances: Protected information may be disclosed to personnel who have a need for information about a client, such as for the purpose of treating a medical or mental condition which poses an immediate threat to the health and safety of any individual or the public and which requires immediate intervention.
Individuals Involved in Your Care: We may give out your protected information to a friend or family member who is helping with your care or with payment for your care. However, prior to sharing your protected information in this instance we will first attempt to obtain your verbal or written consent. An example of when obtaining such consent would not be feasible would be if you are involved in a serious accident and unavailable to give your consent and it is necessary for us to speak with your emergency contact or other responsible party.
Mandatory Reporting of Child Abuse/Dependent Adult Abuse: Serenity’s staff are mandatory reporters of child abuse and dependent adult abuse. If there is reason to suspect that child abuse or dependent adult abuse has occurred, your protected information may be disclosed as required by law.
As Authorized by Law: We will disclose your protected information for reasons not described above when required by law to do so.
More Stringent Laws: Some of your protected information may be subject to other laws and regulations and are afforded greater protection than what is outlined in this Notice. For instance, HIV/AIDS, substance abuse, and mental health is often given more protection. In the event your protected information is afforded greater protection under federal or state law, we will comply with applicable law.
YOUR RIGHTS
Federal law grants you certain rights with respect to your protected information. Specifically, you have the right to:

Receive notice of our policies and procedures used to protect your protected information.
Request that certain uses and disclosures of your protected information be restricted, provided, however, if we release the information without your consent or authorization, we have the right to refuse your request.
Access to your protected information be amended, although we are not required to grant your request.
Obtain an accounting of certain disclosures by us of your protected information for the past six (6) years.
Revoke any prior authorizations for use or disclosure of protected information, except to the extent that action has already been taken; and
Request that communications of your protected information are done by alternative means or at alternative locations.
IMPORTANT CONTACT INFORMATION
This notice has been provided to you as a summary of how we will use your protected information and what your rights with respect to your protected information are. If you have any questions or would like more information regarding your protected information, please contact your direct worker or the supervisor of the program in which you participate. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with our office by contacting your direct worker or the supervisor or the program in which you participate. He or she will provide you with specific information regarding the agency’s grievance policy. You may also file a complaint with the Secretary of Health and Human Services. There will be no retaliation for the filing of a complaint.

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I have read, understand the Privacy Rights.*

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Serenity SUD Client Rights

CLIENT RIGHTS FOR THOSE SEEKING SUBSTANCE USE TREATMENTS

As a patient of a program for treatment of abuse of/or dependency upon alcohol or other drugs, your rights include, but are not limited to, the following:

If the program receives funds from the Substance Abuse Prevention and Treatment Agency (SAPTA), you have the right to be provided treatment regardless of whether or not you can afford to pay for it, and the program is prohibited from imposing any fee or contract, which would be a hardship for you or your family.
You have the right to be provided treatment appropriate to your needs.
If you are transferred to another treatment provider, you have the right to be explained the need for such transfer and of the alternatives available, unless such transfer is made due to a medical emergency.
You have the right to be informed of all program services, which may be of benefit to your treatment.
You have the right to have your clinical records forwarded to the receiving program if you are transferred to another treatment program.
You have the right to be informed of the name of the person responsible for coordination of your treatment and of the professional qualifications of staff involved in your treatment.
You have the right to be informed of our diagnosis, treatment plan and prognosis.
You have the right to be given sufficient information to provide for informed consent to any treatment you are provided. This is to include a description of any significant medical risks, the name of the person responsible for treatment, an estimated cost of treatment, and a description of the alternatives to treatment.
You have the right to be informed if the facility proposes to perform experiments that affect your own treatment, and the right to refuse to participate in such experiments.
You have the right to examine your bill for treatment and to receive an explanation of the bill.
You have the right to be informed of the program’s rules for your conduct at the facility.
You have the right to refuse treatment to the extent permitted by law and to be informed of the consequences of such refusal.
You have the right to receive respectful and considerate care.
You have the right to receive continuous care: To be informed of our appointments for treatment, the names of program staff available for treatment, and of any need for continuing care.
You have the right to have any reasonable request for services reasonably satisfied by the program, considering its ability to do so.
You have the right to safe, healthy, and comfortable accommodations.
You have the right to confidential treatment. This means that, other than exceptions defined by law, such as those in which public safety takes priority, without your explicit consent to do so the program may release no information about you, including confirmation or denial that your are a patient.
Waiver of any civil or other right protected by law cannot be required as a condition of program services.
You have the right to freedom from emotional, physical, intellectual, or sexual harassment or abuse.
You have the right to attend religious activities of your choice, including visitation from a spiritual counselor to the extent that such activities do not conflict with program activities. The program shall make a reasonable accommodation to your chosen religious activities. Attendance at and participation in any religious activity is to be only on a voluntary basis.
You have the right to grieve actions and decisions of facility staff, which you believe, are inappropriate, including but not limited to actions and decisions, which you believe violate your rights as a patient. The facility is obligated to develop a grievance procedure for timely resolution of complaints from patients and to post such a procedure in a place where it shall be immediately available to you. You have the right to freedom from retaliation or other adverse consequences as the product of filing a grievance.
You have the right to file a complaint with the State of Nevada if the facility’s grievance procedure does not resolve your complaint to your satisfaction, and the right to freedom from retribution or other adverse consequences as the product of filing a complaint. Such complaints may be addressed in writing or by telephone to: Substance Abuse Prevention and Treatment Agency, 4126 Technology Way, 2nd Floor, Carson City, Nevada 89706. Phone: 1-775-684-4190
You have the right to be informed of your rights as a patient. The foregoing is to be posted in the facility in a place where they are immediately available to you, and you are to be informed of these rights and given a listing of them as soon as is practically possible upon you beginning treatment.

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I have read, understand and have been provided a copy of the above Patient's Rights.*

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CHILD/DEPENDENT ADULT ABUSE REPORTING POLICY
It is our duty, as mandatory reporters, to immediately report any suspected child abuse to Child Protective Services. The worker shall report suspected abuse orally to the CPS, followed by a written report to CPS within 48 hours after such oral report. The worker shall also make an oral report to an appropriate law enforcement agency if the worker believes that immediate protection of the child is advisable.

Type of abuse

Physical Abuse
Mental Injury
Sexual Abuse
Denial of Critical Care
Child Prostitution
Presence Of Illegal Drugs In The Body Of A Child
Manufacture Or Possession Of Dangerous Substances In The Presence Of The Child
Bestiality In The Presence Of A Minor
Cohabitation With A Registered Sex Offender

Your records cannot be released to any other individual without your written consent. However, certain information may be released without your authorization under the following legal circumstance:

When Juvenile Court is involved; records may be shared with Juvenile Court Officers.
Information about a child may be shared with the child’s Guardian Ad Litem.
Information may also be shared in the event of a legitimate subpoena for court appearance,
in the event of a medical emergency,
when the receipt of information suggests that child abuse or neglect has occurred. SERENITY is legally obligated to report any such information to CPS under circumstances in which there exists a danger to the Child or others.

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I understand the mandatory reporting policies.*

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TELEHEALTH CLIENT INFORMED CONSENT

Telehealth is a virtual way to practice therapeutic sessions through telecommunications technologies. Telehealth is used to support clinical health care when issues arise to prevent in person methods, and are only used through approved HIPAA compliant platforms. Licensed health professionals are required by their licensing boards to provide you, the client, with certain basic information. This Teletherapy Consent Form describes important aspects of therapy unique to teletherapy. Serenity NonProfit is providing you this information for your review and agreement. Please read it carefully and discuss any questions you have before signing below.

CLIENT RESPONSIBILITIES
All clients, whether in person or via telehealth care should:

Avoid using mind altering substances prior to session
Dress appropriately during sessions
Not bring any weapons of any kind to session
Not record sessions without first obtaining the therapist’s approval
All telehealth clients should:

Be in an area that is safe and provides privacy
Be in an area that is appropriate for a web-based session, such as a home office or private room.
Not have anyone else in the room unless you first discuss it with your clinician
Not conduct other activities while in session, such as driving
Be located within the state of Nevada.
POTENTIAL COUNSELING RISKS
When using technology for communication of any kind, there is a risk that it may be forwarded, intercepted, circulated, stored, or even changed and the security of the devices used may be compromised. Although we make reasonable efforts to protect the privacy and security of all electronic communications with you, it is not possible to completely secure the information. If you use any other methods of electronic communication with us, other than the means recommended by us, there is a reasonable chance that a third party may be able to intercept that communication. With the use of technology, it is important to be aware that family, friends, co-workers, employers, and hackers may have access to any technology, devices, or any other device you know is safe. You are responsible for reviewing the privacy sections and agreement forms of any application and technology you use. Please contact us with any questions that you may have on privacy measures.

POSSIBLE LIMITATION OF TELEHEALTH CARE
Telehealth care is an alternate form of counseling with possible benefits and limitations. By signing this document, you agree that you understand that telehealth care:

May lack visual and/or audio cues, which may cause misunderstanding
May have disruptions in the service and quality of the technology used
May not be appropriate if you are having a crisis, acute psychosis, or suicidal/homicidal thoughts.
SPECIAL TELEHEALTH PROCEDURES
Verification of Identity: If Telehealth sessions are requested, verification of identity will be required by matching you with your picture ID. If Telehealth sessions are conducted over the phone, you will choose a passphrase or number which you will use for all future sessions. This process protects you from another person posing as you.

You will be asked to develop a safety plan at the beginning of the initial session. The plan will address:

Physical location of the client during the telehealth session;
phone number of the client for use during a session;
Identify a patient Support Person and their contact information.
Client Privacy: Reasonable assurance that the client is in a private setting. If necessary, conduct a room check with a 360-degree view with the camera on the client-side;
Access to firearms, risk assessment;
Potential for domestic violence, risk assessment;
City and nearest hospital to client location, emergency contact if applicable;
Code word to stop the session;
Access to drugs/alcohol, risk assessment;
Suicidal/Homicidal risk assessment, as necessary. The plan will be updated as needed each session.
CONFIDENTIALITY OF RECORDS
All your Protected Health Information (PHI) is kept for a minimum of six years for adults or seven years after the age of majority for minors. It is your clinician’s personal, professional, and legal obligation to keep all your PHI confidential, with some exceptions. Your initial intake paperwork contained detailed information on how private information about your health is protected and under what circumstances it may be shared. Other than the exceptions listed in that document form, your clinician and the administrative employees of Serenity NonProfit will be the only people viewing your information. The administrative employees will only view information needed for scheduling and billing appointments.

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I have read and understand the information provided regarding telehealth services. I hereby authorize Serenity NonProfit providers to use telehealth in the course of my treatment.*

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I, {name}, hereby agree to adhere to the following terms:

I will only use one pharmacy to fill/obtain my medication(s). My doctor may talk with the pharmacist about my medication(s) if necessary; I also understand that while I am taking medication, I may be asked to complete a consent for release of information if my provider needs to contact other providers regarding my care and/or use of this medication.
I will inform my provider’s office of any changes to my pharmacy, prescriptions from other doctors, or if I receive controlled medications from other doctors (for example: a dentist, emergency room provider, etc.). I understand that if this occurs, I must bring this medicine to the office in its original bottle, even if there are no pills/capsules left.

Name of Preferred Pharmacy*

Phone Number of Preferred Pharmacy*

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Address of Preferred Pharmacy*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

PATIENT ACKNOWLEDGEMENT: I fully understand and agree with the rules outlined above and elect my preferred pharmacy.*

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E-Prescribing: I acknowledge that Serenity uses e-prescribing methods when prescribing medications, in which an electronic script is sent by your doctor to your chosen pharmacy. This method is meant to improve the quality and efficiency of delivering patient care. Prescriptions are sent to the pharmacy the same day of the medication management appointments. *

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TELEHEALTH CLIENT INFORMED CONSENT

Telehealth is a virtual way to practice therapeutic sessions through telecommunications technologies. Telehealth is used to support clinical health care when issues arise to prevent in person methods, and are only used through approved HIPAA compliant platforms. Licensed health professionals are required by their licensing boards to provide you, the client, with certain basic information. This Teletherapy Consent Form describes important aspects of therapy unique to teletherapy. Serenity NonProfit is providing you this information for your review and agreement. Please read it carefully and discuss any questions you have before signing below.

CLIENT RESPONSIBILITIES
All clients, whether in person or via telehealth care should:

Avoid using mind altering substances prior to session
Dress appropriately during sessions
Not bring any weapons of any kind to session
Not record sessions without first obtaining the therapist’s approval
All telehealth clients should:

Be in an area that is safe and provides privacy
Be in an area that is appropriate for a web-based session, such as a home office or private room.
Not have anyone else in the room unless you first discuss it with your clinician
Not conduct other activities while in session, such as driving
Be located within the state of Nevada.
POTENTIAL COUNSELING RISKS
When using technology for communication of any kind, there is a risk that it may be forwarded, intercepted, circulated, stored, or even changed and the security of the devices used may be compromised. Although we make reasonable efforts to protect the privacy and security of all electronic communications with you, it is not possible to completely secure the information. If you use any other methods of electronic communication with us, other than the means recommended by us, there is a reasonable chance that a third party may be able to intercept that communication. With the use of technology, it is important to be aware that family, friends, co-workers, employers, and hackers may have access to any technology, devices, or any other device you know is safe. You are responsible for reviewing the privacy sections and agreement forms of any application and technology you use. Please contact us with any questions that you may have on privacy measures.

POSSIBLE LIMITATION OF TELEHEALTH CARE
Telehealth care is an alternate form of counseling with possible benefits and limitations. By signing this document, you agree that you understand that telehealth care:

May lack visual and/or audio cues, which may cause misunderstanding
May have disruptions in the service and quality of the technology used
May not be appropriate if you are having a crisis, acute psychosis, or suicidal/homicidal thoughts.
SPECIAL TELEHEALTH PROCEDURES
Verification of Identity: If Telehealth sessions are requested, verification of identity will be required by matching you with your picture ID. If Telehealth sessions are conducted over the phone, you will choose a passphrase or number which you will use for all future sessions. This process protects you from another person posing as you.

You will be asked to develop a safety plan at the beginning of the initial session. The plan will address:

Physical location of the client during the telehealth session;
phone number of the client for use during a session;
Identify a patient Support Person and their contact information.
Client Privacy: Reasonable assurance that the client is in a private setting. If necessary, conduct a room check with a 360-degree view with the camera on the client-side;
Access to firearms, risk assessment;
Potential for domestic violence, risk assessment;
City and nearest hospital to client location, emergency contact if applicable;
Code word to stop the session;
Access to drugs/alcohol, risk assessment;
Suicidal/Homicidal risk assessment, as necessary. The plan will be updated as needed each session.
CONFIDENTIALITY OF RECORDS
All your Protected Health Information (PHI) is kept for a minimum of six years for adults or seven years after the age of majority for minors. It is your clinician’s personal, professional, and legal obligation to keep all your PHI confidential, with some exceptions. Your initial intake paperwork contained detailed information on how private information about your health is protected and under what circumstances it may be shared. Other than the exceptions listed in that document form, your clinician and the administrative employees of Serenity NonProfit will be the only people viewing your information. The administrative employees will only view information needed for scheduling and billing appointments.

I have read and understand each of the statements written above. I understand that I will have the opportunity to discuss my concerns or get my questions answered regarding controlled substances with my doctor provider.*

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Ingestible medication patient agreement: An injection is a way of administering a sterile liquid form of medication into tissues of the body that meet the skin, usually using a sharp, hollow needle or tube. Injections are usually used for drugs which need to act quickly or do not absorb well in the digestive symptom. Some medications can be given as long-acting injections, known as depot injections which is a slow-release medication and is steadily absorbed into the body over several weeks or even months. In the event that my medical provider suggests an injectable medication as a part of my treatment plan, I understand that the use of an injectable medication is voluntary and that my treatment plan will be left to discretion of myself and my provider. If myself and my medical provider determine that an injectable medication is appropriate for my treatment plan, I understand I will be required to complete an additional injection consent form, and hereby agree to follow all recommendations for appropriate dosage, administration, and maintenance. I have read and understand each of the statements written above.*

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Lab Work Requirements & Patient AgreementWe pride ourselves at Serenity in providing the safest environment for our patients. Part of your treatment plan might include routine lab work that will be coordinated through our community lab partners, or we occasionally will accept lab work sent to us by your PCP or specialist. What is the importance of assessing laboratory values when prescribing medications?Laboratory monitoring helps ensure safe and effective medication therapy, especially for medications with increased risk of drug-induced toxicity. Indeed, many potential problems are readily detectable and preventable by common laboratory assessment. Standard expectations for routine bloodwork is every 6 months, and for toxicology screens is every 3 months. These timelines are subject to change based on your current medical situation, and will be discussed with you by your provider. Please join us in taking charge in your own patient safety and best outcome for your recommended treatment here at Serenity. By signing below, I hereby certify that I, understand and agree to comply with Serenity's routine lab work requirements to remain compliant with medication management policies.*

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YesNo

I understand and agree with all of the prior initialed policies and procedures of Serenity and consent to treatment in agreement with all of them. I have had the chance to review them in a language I understand.*

Nombre*

Primer NombreApellido

Fecha de nacimiento*

Fecha

El sexo*

Género*

Estatus de veteranoa*

Domicilio*

Calle

Calle (línea 2)

CiudadEstado/Provincia

Código postal

Número de teléfono*

Por favor, introduzca un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

Correo electrónico*

example@example.com

Etnicidad*

Raza*

Número de licencia de conducir

Estado de la licencia de conducir

Por favor, adjunte una foto de su licencia de conducir.

Proveedor de seguros*

Número de identificación del seguro*

Por favor, adjunte una imagen del anverso y el reverso de su tarjeta de seguro.

Consentimiento para el tratamiento en Serenity. Doy mi consentimiento para recibir tratamiento de salud mental y/o para el uso de sustancias, ya sea para mí o para un menor de edad del cual soy padre/madre o representante legal. Entiendo que Serenity NonProfit (“Serenity”) compartirá la información de salud mental del paciente de acuerdo con las leyes federales y estatales para fines de tratamiento, pago y operaciones.*

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Soy consciente de que el tipo y el alcance de los servicios que recibiré se determinarán tras una evaluación y una conversación detallada conmigo. El objetivo del proceso de evaluación es determinar el mejor tratamiento para mí. También sé que Serenity NO es un centro de emergencias, pero ofrece apoyo en situaciones de crisis las 24 horas para cualquier problema de salud mental. Si me enfrento a una emergencia que ponga en peligro mi vida, debo llamar al 9-1-1.*

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En circunstancias especiales, puede ser necesario el consentimiento verbal para la divulgación limitada de información. Entiendo, además, que existen excepciones específicas y limitadas a esta confidencialidad, que incluyen las siguientes: Cuando existe riesgo de peligro inminente para mí o para otra persona, el profesional de la salud tiene la obligación ética de tomar las medidas necesarias para prevenir dicho peligro. Cuando existe la sospecha de que un menor o una persona mayor está siendo víctima de abuso sexual o físico, o corre riesgo de sufrirlo, el profesional de la salud tiene la obligación legal de tomar medidas para protegerlo y de informar a las autoridades competentes. Cuando se emite una orden judicial válida para la entrega de expedientes médicos, el profesional de la salud y la institución están obligados por ley a cumplir con dicha solicitud.*

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Entiendo que diversos profesionales de la salud mental, algunos de los cuales se encuentran en formación, prestan servicios en SERENITY. Todos los profesionales en formación están supervisados por clínicos con licencia.*

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Soy plenamente consciente de que si solicito asistencia a SERENITY para acceder a recursos comunitarios y pido transporte a cualquier empleado de SERENITY para satisfacer mis necesidades de tratamiento, en casos extremos como accidentes automovilísticos o otros percances físicos, eximo a SERENITY de toda responsabilidad y asumo toda la responsabilidad de mi bienestar y cuidado personal.*

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Soy consciente de que los servicios de SERENITY se facturarán a mi compañía de seguros y que puede haber copagos asociados a estos servicios. Autorizo a mi compañía de seguros a pagar a SERENITY por todos los servicios prestados. Aceptamos pacientes con Medicaid y de pago privado. Es su responsabilidad verificar que nuestro centro de salud acepte su seguro. Los copagos deben realizarse en el momento de la cita. Aceptamos pagos en efectivo o con tarjeta de crédito a través de Square. Si usted o su hijo tienen un caso pendiente con Medicaid o pago privado, le solicitamos que proporcione el pago en efectivo en el momento de la visita, el cual le será reembolsado por Serenity una vez que Medicaid realice el pago. Documentos que debe presentar antes de la primera cita para iniciar la atención: • Identificación con fotografía y tarjeta de seguro • Formularios de admisión/consentimiento de Serenity. a la hora de los servicios servicios: • Todos los copagos y las partes correspondientes a la tarifa variable deben pagarse en el momento del registro.*

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TRATAMIENTO: El tratamiento comienza después de una evaluación inicial. Las primeras sesiones se utilizan para recopilar información adicional y desarrollar un plan de tratamiento adecuado, incluyendo la modalidad de terapia, es decir, sesiones individuales, familiares, de pareja o grupales. Este plan se formula según la naturaleza e intensidad de los problemas que presenta. El objetivo principal del tratamiento es ayudarle a identificar y enfrentar de manera más eficaz los problemas de la vida diaria, y tratar los conflictos internos que puedan afectar su capacidad de funcionamiento. Se espera que participe activamente en su tratamiento, colaborando con su terapeuta para definir sus objetivos y evaluar su progreso. Es posible que se le pida que complete cuestionarios o realice tareas para casa. Su progreso en la terapia depende mucho más de lo que haga entre sesiones que de lo que ocurra durante las sesiones. Si usted o su terapeuta consideran que una derivación a otro profesional sería apropiada durante el tratamiento, se le proporcionarán referencias a otras agencias comunitarias o profesionales de la salud mental privados que puedan satisfacer mejor sus necesidades. El tratamiento suele finalizar de mutuo acuerdo. Puede interrumpir el tratamiento en cualquier momento notificándo a su terapeuta o a la recepción.*

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RIESGOS/BENEFICIOS: Se ha demostrado que la terapia ayuda a muchas personas. Es más efectiva cuando se cumplen las tareas o actividades que usted y su terapeuta acuerden que pueden ser útiles. Uno de los principales riesgos de la terapia es que el proceso puede implicar hablar de problemas o acontecimientos que pueden evocar sentimientos o recuerdos desagradables. Si esto ocurre, informe a su terapeuta de inmediato para que estos sentimientos o recuerdos puedan abordarse de manera oportuna y con el apoyo adecuado. Puede haber alternativas razonables al tratamiento que se ofrece en Serenity para abordar sus problemas o inquietudes. Entiendo que, si decido explorar alternativas externas para mis necesidades, consultaré con mi terapeuta sobre cómo obtenerlas.*

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Entiendo que si tengo alguna inquietud con respecto al trabajador de SERENITY que me ha sido asignado, o con los servicios que estoy recibiendo, es mi responsabilidad llamar al Departamento de Control de Calidad al 702-815-1550 para informar de mi inquietud.*

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Si tengo alguna pregunta sobre este formulario de consentimiento o sobre los servicios que ofrece SERENITY, puedo consultar con mi terapeuta. He leído y comprendo lo anterior. Doy mi consentimiento para participar en la evaluación y el tratamiento que me ofrece SERENITY. Entiendo que puedo interrumpir el tratamiento en cualquier momento.*

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PROCEDIMIENTO DE QUEJAS DE SERENITY
El propósito del procedimiento de quejas para clientes es brindarle a usted, como cliente, la oportunidad de presentar una queja en caso de insatisfacción con los servicios prestados o las decisiones tomadas, así como cualquier inquietud que pueda tener con su proveedor de atención actual.

Cualquier persona que tenga conocimiento de una posible violación de los derechos de un cliente puede presentar una queja en nombre del cliente.
Serenity abordará todas las quejas de manera apropiada, respetuosa y sistemática. Ninguna persona que presente una queja será amenazada ni sancionada de ninguna manera por presentarla. Los formularios están disponibles en la oficina para que los clientes puedan acceder a ellos sin la intervención del personal. Se proporcionarán sobres para mantener la información confidencial y protegida. Si la queja se presenta verbalmente o a través de otra forma de comunicación, el Director de Operaciones le ayudará a ponerla por escrito. Se entregará una copia de la queja por escrito al cliente y/o a la persona que presenta la queja.

Tras la queja inicial, un Director de Operaciones del programa realizará una investigación preliminar, si lo considera necesario. El cliente tendrá derecho a elegir si desea tramitar la queja de forma informal o formal.

Si se presenta una queja en nombre de un cliente, el Director de Operaciones del programa se reunirá con el cliente y el padre/tutor para determinar si el cliente desea continuar con la queja. Si el cliente no desea que se investigue la queja y no existen circunstancias apremiantes, el Director de Operaciones anotará en la copia escrita de la queja el motivo por el cual no se realizará una investigación y se distribuirán copias de la anotación al cliente y a la persona que presentó la queja en nombre del cliente.

Una queja debe presentarse verbalmente o por escrito dentro de los 45 días posteriores al evento que dio origen a la queja, o al momento en que se descubrió o se debería haber descubierto razonablemente el evento o la circunstancia, o al momento en que el cliente adquirió o recuperó la capacidad de informar sobre el asunto, lo que ocurra último.

El cliente tendrá la posibilidad de expresar cualquier inquietud si no está satisfecho con el resultado, así como apelar la decisión sin temor a represalias. Si no está satisfecho con las respuestas recibidas y/o con la forma en que se resolvió el asunto, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Estado de Nevada para hablar sobre su inquietud. Puede ponerse en contacto con ellos a través de www.dpbh.nv.gov para presentar una queja en línea o llamando al 702-668-3250.

INICIAL AQUÍ PARA CONFIRMAR SU COMPRENSIÓN*

POLIZAS DE ASISTENCIA

La terapia está diseñada para reducir y/o controlar los síntomas. Por lo tanto, para lograr la máxima eficiencia del tratamiento, se espera que los clientes se comprometan plenamente con los servicios de terapia de forma constante. Al firmar a continuación, los clientes confirman su acuerdo de asistir a todas las citas programadas y llegar a tiempo. Todos los clientes sin seguro médico DEBEN pagar sus servicios antes de que se presten.

Si por cualquier motivo los clientes no pueden asistir a su cita programada, deben notificar la cancelación con al menos 24 horas de anticipación. No cancelar con 24 horas de anticipación se considera una cancelación tardía, y más de dos cancelaciones tardías en un período de 90 días resultarán en la suspensión de todos los servicios. No notificar la ausencia antes de la hora de la sesión se considera una falta de asistencia sin previo aviso. La póliza de Serenity permite dos faltas de asistencia sin previo aviso en un período de 90 días antes de la suspensión de todos los servicios. Si los clientes llegan más de 10 minutos después de la hora de inicio de la sesión, el terapeuta tiene derecho a cancelar el resto de la cita y registrarla como cancelación tardía. Entiendo que si no cumplo con estos términos, mis servicios pueden ser cancelados.

Para clientes sin seguro médico: El pago es un requisito previo para la prestación de los servicios. Solicitamos amablemente a todos los clientes que realicen el pago por adelantado. Cualquier pago que no se reciba antes de la fecha y hora del servicio será cancelado por Serenity NonProfit.

Faltas de asistencia sin previo aviso: No cancelar la cita con un mínimo de 24 horas de anticipación a la clínica/proveedor resultará en que el pago no sea reembolsable al cliente.

INICIAL AQUÍ PARA CONFIRMAR SU COMPRENSIÓN*

COMUNICACIÓN ADECUADA CON LA AGENCIA: Reconozco y me comprometo a contactar a mi terapeuta únicamente (por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico) para asuntos relacionados con la programación de citas. Esto incluye confirmar, cancelar o reprogramar las citas de terapia. Cualquier pregunta sobre la gestión de medicamentos, la solicitud de historiales médicos, etc., debe dirigirse a la recepción o al departamento correspondiente. Entiendo que Serenity NonProfit brinda tratamiento ambulatorio e intervenciones en crisis específicas para el tratamiento entre el paciente y su terapeuta, y no ofrece servicios de emergencia. En caso de una emergencia de salud mental, el paciente debe comunicarse con los servicios de emergencia (911) o dirigirse al hospital o centro psiquiátrico más cercano.*

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POLIZAS DE ASISTENCIA

La terapia está diseñada para reducir y/o controlar los síntomas. Por lo tanto, para lograr la máxima eficiencia del tratamiento, se espera que los clientes se comprometan plenamente con los servicios de terapia de forma constante. Al firmar a continuación, los clientes confirman su acuerdo de asistir a todas las citas programadas y llegar a tiempo. Todos los clientes sin seguro médico DEBEN pagar sus servicios antes de que se presten.

Si por cualquier motivo los clientes no pueden asistir a su cita programada, deben notificar la cancelación con al menos 24 horas de anticipación. No cancelar con 24 horas de anticipación se considera una cancelación tardía, y más de dos cancelaciones tardías en un período de 90 días resultarán en la suspensión de todos los servicios. No notificar la ausencia antes de la hora de la sesión se considera una falta de asistencia sin previo aviso. La póliza de Serenity permite dos faltas de asistencia sin previo aviso en un período de 90 días antes de la suspensión de todos los servicios. Si los clientes llegan más de 10 minutos después de la hora de inicio de la sesión, el terapeuta tiene derecho a cancelar el resto de la cita y registrarla como cancelación tardía. Entiendo que si no cumplo con estos términos, mis servicios pueden ser cancelados.

Para clientes sin seguro médico: El pago es un requisito previo para la prestación de los servicios. Solicitamos amablemente a todos los clientes que realicen el pago por adelantado. Cualquier pago que no se reciba antes de la fecha y hora del servicio será cancelado por Serenity NonProfit.

Faltas de asistencia sin previo aviso: No cancelar la cita con un mínimo de 24 horas de anticipación a la clínica/proveedor resultará en que el pago no sea reembolsable al cliente.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE: He leído, comprendo y acepto cumplir con la póliza de Lugar de Trabajo Libre de Armas.*

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Serenity HIPPA y 42 CFR

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) establece normas para proteger la privacidad de la información médica. Los clientes tienen ciertos derechos para acceder y controlar cómo se utiliza su información médica. Pueden solicitar copias de sus historiales médicos, autorizar a otros a recibir copias de sus historiales, solicitar correcciones o cambios en sus historiales y solicitar una lista de cuándo y con quién se ha compartido su información médica.

“Información médica protegida” se refiere a la información médica (incluida la información de identificación) recopilada de un cliente o recibida por un proveedor, otro proveedor, un plan de salud, un empleador o un centro de intercambio de información médica. Puede incluir información sobre la salud o condición física o mental pasada, presente o futura de un cliente, la prestación de atención médica y el pago de los servicios.

Como cliente, sus historiales de tratamiento de alcohol y/o drogas están protegidos por las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad y los Historiales de Pacientes con Abuso de Drogas, 42 C.F.R. Parte 2 y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (“HIPAA”), Título 45 del Código de Regulaciones Federales (CFR), puntos 160 y 164, no pueden divulgarse sin consentimiento escrito, a menos que las regulaciones dispongan lo contrario.

Tanto la HIPAA como el Título 42 del CFR, Parte 2, protegen la información de identificación del beneficiario del servicio. Según el Título 42 del CFR, Parte 2, esta información identificaría a la persona que ha recibido servicios de tratamiento por alcoholismo o drogas, ya sea directa o indirectamente. Esto incluye cualquier información, ya sea oral o escrita, que revele directa o indirectamente la condición de una persona como beneficiario actual o anterior del servicio.

Los registros protegidos contra la divulgación no autorizada incluyen cualquier información obtenida sobre una persona, incluyendo identidad, dirección, información médica o de tratamiento, y todas las comunicaciones realizadas al personal del programa, ya sea por escrito o registradas de alguna otra forma.

El Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 2, protege a los beneficiarios de servicios que han solicitado, participado o recibido una entrevista, asesoramiento o cualquier otro servicio de un programa de asistencia federal o de abuso de drogas, incluyendo a quienes, tras ser arrestados por un delito penal, sean identificados como pacientes de consumo de alcohol o drogas durante una evaluación de elegibilidad para el tratamiento.

La HIPAA protege cualquier información médica que identifique a una persona, mientras que el Título 42 del CFR, Parte 2, solo protege la información que identifica a una persona como paciente de un programa de abuso de drogas o alcohol o como persona con un problema de drogas o alcohol. Es posible que cierta información, es decir, la que no incluye información sobre drogas/alcohol, solo esté protegida por la HIPAA y no por el Título 42 del CFR, Parte 2.

Toda la información médica protegida se recopilará en el historial clínico del paciente, que se guardará en gabinetes cerrados en una habitación cerrada con llave, a menos que sea utilizada por el personal responsable de la prestación de servicios clínicos. En tales casos, el personal es responsable de mantener la confidencialidad de la información contenida en el historial clínico.

Los clientes tienen derecho a elegir el proveedor de atención médica/mental que les prestará los servicios. Si, después de seleccionar un proveedor, el cliente desea cambiar de proveedor, la HIPAA le otorga el derecho a hacerlo. Esto se conoce como portabilidad de servicios.

Antes de que Serenity pueda divulgar cualquier información médica, debe obtener un consentimiento específico por escrito. El cliente tiene derecho a revocar dicho consentimiento por escrito en cualquier momento.

Los clientes tienen derecho a revisar y copiar su historial clínico que SERENITY mantiene, excepto cuando dicha información se esté recopilando para su uso en procedimientos civiles, penales o administrativos. Los clientes tienen derecho a revisar esta información tras notificarlo oralmente o por escrito con al menos 24 horas de antelación. El cliente o su representante legal tienen derecho a recibir fotocopias dentro de las 48 horas siguientes a la notificación.

Los clientes tienen derecho, con algunas excepciones, a corregir o modificar la información médica que se conserva en sus historiales clínicos. Los clientes pueden solicitar y recibir una lista de divulgaciones de su información médica creada por SERENITY.
La HIPAA permite el intercambio de información protegida con Medicare, Medicaid, Nevada Check-Up y otras compañías de seguros privadas para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Las solicitudes de información médica que se utilizarán para determinar la elegibilidad para el tratamiento o la preautorización del pago no requieren la autorización del paciente/receptor para su divulgación.

La ley federal permite la divulgación de su información sin su consentimiento por escrito en las siguientes circunstancias:

Para denunciar un delito permitido en nuestras instalaciones o contra nuestro personal
Al personal médico en una emergencia médica
Para investigación, auditoría o evaluaciones
A las autoridades competentes para denunciar sospechas de abuso o negligencia infantil
Según lo permita una orden judicial
Aviso de derechos de privacidad para trastornos por consumo de sustancias (SUD), según lo exigen los Estándares de confidencialidad de los registros de pacientes con trastornos por consumo de sustancias

CONFIRMACIÓN DEL PACIENTE: He leído, comprendo y acepto la póliza de HIPAA.CONFIRMACIÓN DEL PACIENTE: He leído, comprendo y acepto la póliza de HIPAA.*

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Prácticas de Privacidad de Serenity

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ELLA. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.

INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA:
Durante el tratamiento, podemos generar o recibir información sobre su atención. La información que pueda utilizarse para identificarlo y que se relacione con su condición física o mental pasada, presente o futura, la recepción de atención o el pago de la misma se considera información protegida y está protegida por las leyes federales y estatales.
La ley federal impone ciertas obligaciones y deberes a los proveedores de servicios con respecto a su información protegida. Específicamente, estamos obligados a:

Notificarle sobre nuestras obligaciones y póliza legales con respecto al uso y la divulgación de su información protegida;
Mantener la confidencialidad de su información protegida de acuerdo con las leyes estatales y federales;
Cumplir con las restricciones que usted solicite con respecto al uso y la divulgación de su información protegida, a menos que la ley nos autorice a divulgarla sin su autorización. Permitirle inspeccionar y copiar su información protegida;
Atender su solicitud de modificación de la información protegida, aunque no estamos obligados a hacerlo, en un plazo de sesenta (60) días y notificarle cualquier retraso que nos obligue a ampliar el plazo por la prórroga permitida de treinta (30) días;
Atender solicitudes razonables para comunicar información protegida por medios o métodos alternativos; y
Cumplir con los términos de este aviso.
CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PROTEGIDA
Por lo general, solo podemos usar y divulgar su información protegida con su autorización expresa por escrito. Esta autorización escrita incluye a quién se puede divulgar la información, qué información se puede divulgar y con qué propósito. Puede revocar esta autorización en cualquier momento, aunque cualquier información divulgada antes de la revocación puede utilizarse según lo establecido en el consentimiento.

Existen algunas excepciones a esta regla general. A continuación, se explica cómo usaremos o divulgaremos su información protegida sin su autorización:

Fines de tratamiento: Podemos usar o divulgar su información protegida con fines de tratamiento a médicos, enfermeras y hospitales, por ejemplo, para facilitar su tratamiento.
Fines de pago: Su información protegida puede usarse o divulgarse a su compañía de seguros, por ejemplo, para fines de pago, ya que puede ser necesario divulgar esta información para que podamos recibir el pago correcto por el tratamiento y los servicios prestados.
Operaciones de atención médica: Su información protegida puede usarse o divulgarse para operaciones de atención médica. Por ejemplo, la revisión de registros relacionados con las actividades de control de calidad y mejora.
Cumplimiento y control de calidad: Podemos divulgar su información protegida a otra persona o entidad sujeta a las regulaciones de privacidad de HIPAA que tenga una relación con usted para la detección de fraude y abuso o con fines de cumplimiento, actividades de evaluación y mejora de la calidad, o la revisión, evaluación o capacitación de profesionales o estudiantes.
Actividades de supervisión: Su información protegida puede usarse o divulgarse a una agencia de supervisión para actividades autorizadas por la ley. Ejemplos de actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones e inspecciones. En la mayoría de los casos, la actividad de supervisión tendrá como objetivo supervisar el cumplimiento de los servicios y la agencia con ciertas leyes y regulaciones.
Procedimientos judiciales y administrativos: Si usted está involucrado en una demanda u otro procedimiento administrativo, podríamos divulgar su información protegida en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podríamos divulgar información protegida en virtud de una petición o solicitud de descubrimiento, pero solo si se han realizado esfuerzos para notificarle la solicitud y usted no ha presentado objeciones, o si la objeción se resolvió a favor de la divulgación, o si el solicitante obtuvo una orden de protección que protege la información solicitada.
Aplicación de la ley: Podemos divulgar su información protegida a las autoridades policiales cuando así lo exija o lo permita la ley federal o estatal.
Circunstancias de emergencia: La información protegida puede divulgarse al personal que necesite información sobre un cliente, por ejemplo, para tratar una afección médica o mental que represente una amenaza inmediata para la salud y la seguridad de cualquier persona o del público y que requiera intervención inmediata.
Personas involucradas en su atención: Podemos divulgar su información protegida a un amigo o familiar que colabore con su atención o con el pago de la misma. Sin embargo, antes de compartir su información protegida en este caso, intentaremos obtener su consentimiento verbal o escrito. Un ejemplo de cuándo no sería posible obtener dicho consentimiento sería si usted se ve involucrado en un accidente grave y no está disponible.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE: He leído y comprendo mis derechos de privacidad.*

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póliza DE DENUNCIA DE ABUSO INFANTIL/DE ADULTOS DEPENDIENTES
Es nuestro deber, como informantes obligatorios, denunciar de inmediato cualquier sospecha de abuso infantil a los Servicios de Protección Infantil (CPS). El trabajador deberá informar verbalmente sobre el presunto abuso a los CPS, seguido de un informe escrito dentro de las 48 horas posteriores a la comunicación verbal. El trabajador también deberá informar verbalmente a la agencia policial correspondiente si considera que es necesaria la protección inmediata del menor.

Tipo de abuso

Abuso físico
Daño psicológico
Abuso sexual
Negación de atención médica esencial
Prostitución infantil
Presencia de drogas ilegales en el cuerpo de un menor
Fabricación o posesión de sustancias peligrosas en presencia de un menor
Bestialismo en presencia de un menor
Convivencia con un delincuente sexual registrado

Sus registros no pueden ser divulgados a ninguna otra persona sin su consentimiento por escrito. Sin embargo, cierta información puede ser divulgada sin su autorización en las siguientes circunstancias legales:

Cuando interviene el Tribunal de Menores; los registros pueden compartirse con los funcionarios del Tribunal de Menores.
La información sobre un menor puede compartirse con su tutor legal.
La información también puede compartirse en caso de una citación judicial legítima,
en caso de una emergencia médica,
cuando la información recibida sugiere que ha ocurrido abuso o negligencia infantil. SERENITY está legalmente obligada a informar dicha información a los CPS en circunstancias en las que exista peligro para el menor o para terceros.

Derechos del Cliente de Serenity SUD

DERECHOS DEL CLIENTE PARA QUIENES BUSCAN TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Como paciente de un programa para el tratamiento del abuso o la dependencia del alcohol y/o otras drogas, sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes:

Si el programa recibe fondos de la Agencia de Prevención y Tratamiento del Abuso de Sustancias (SAPTA), usted tiene derecho de recibir tratamiento independientemente de su capacidad de pago, y el programa tiene prohibido imponer cualquier tarifa o contrato que represente una dificultad económica para usted o su familia.
Tiene derecho de recibir un tratamiento adecuado a sus necesidades.
Si es transferido a otro proveedor de tratamiento, tiene derecho a que se le explique la necesidad de dicha transferencia y las alternativas disponibles, a menos que la transferencia se realice debido a una emergencia médica.
Tiene derecho a ser informado de todos los servicios del programa que puedan beneficiar su tratamiento.
Tiene derecho a que sus registros clínicos se envíen al programa receptor si es transferido a otro programa de tratamiento.
Tiene derecho a ser informado del nombre de la persona responsable de la coordinación de su tratamiento y de las calificaciones profesionales del personal involucrado en su tratamiento.
Tiene derecho a ser informado de nuestro diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico.
Tiene derecho de recibir información suficiente para dar su consentimiento informado a cualquier tratamiento que se le proporcione. Esto incluye una descripción de cualquier riesgo médico significativo, el nombre de la persona responsable del tratamiento, un costo estimado del tratamiento y una descripción de las alternativas al tratamiento.
Tiene derecho a ser informado si la institución propone realizar experimentos que afecten su tratamiento, y el derecho a negarse a participar en dichos experimentos.
Tiene derecho a examinar su factura de tratamiento y a recibir una explicación de la misma.
Tiene derecho de ser informado de las normas de conducta del programa en las instalaciones.
Tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida permitida por la ley y a ser informado de las consecuencias de dicha negativa.
Tiene derecho a recibir una atención respetuosa y considerada.
Tiene derecho a recibir atención continua: a ser informado de sus citas de tratamiento, los nombres del personal del programa disponible para el tratamiento y cualquier necesidad de atención continua. Usted tiene derecho a que el programa satisfaga razonablemente cualquier solicitud de servicios razonable, considerando su capacidad para hacerlo.
Usted tiene derecho a un alojamiento seguro, saludable y cómodo.
Usted tiene derecho a la confidencialidad. Esto significa que, salvo las excepciones definidas por la ley, como aquellas en las que la seguridad pública tiene prioridad, el programa no podrá divulgar ninguna información sobre usted, incluida la confirmación o negación de que es paciente, sin su consentimiento explícito.
No se puede exigir la renuncia a ningún derecho civil o de otro tipo protegido por la ley como condición para recibir los servicios del programa.
Usted tiene derecho a estar libre de acoso o abuso emocional, físico, intelectual o sexual.
Usted tiene derecho a participar en actividades religiosas de su elección, incluida la visita de un consejero espiritual, siempre que dichas actividades no entren en conflicto con las actividades del programa. El programa deberá realizar los ajustes razonables para facilitar sus actividades religiosas. La asistencia y participación en cualquier actividad religiosa será de carácter voluntario.
Usted tiene derecho a presentar una queja sobre las acciones y decisiones del personal del centro que considere inapropiadas, incluyendo, entre otras, aquellas que considere que violan sus derechos como paciente. El centro está obligado a desarrollar un procedimiento de quejas para la resolución oportuna de las quejas de los pacientes y a publicar dicho procedimiento en un lugar donde esté inmediatamente disponible para usted. Usted tiene derecho a estar libre de represalias u otras consecuencias adversas como resultado de presentar una queja.
Usted tiene derecho a presentar una queja ante el Estado de Nevada si el procedimiento de quejas del centro no resuelve su queja a su satisfacción, y el derecho a estar libre de represalias u otras consecuencias adversas como resultado de presentar una queja. Dichas quejas pueden presentarse por escrito o por teléfono a: Substance Abuse Prevention and Treatment Agency, 4126 Technology Way, 2nd Floor, Carson City, Nevada 89706. Teléfono: 1-775-684-4190
Usted tiene derecho a ser informado de sus derechos como paciente. Lo anterior se publicará en el centro en un lugar donde esté inmediatamente disponible para usted, y se le informará de estos derechos y se le entregará una lista de los mismos tan pronto como sea posible al comenzar el tratamiento.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE: He leído, comprendido y he recibido una copia de los derechos del paciente mencionados anteriormente.*

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RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE: Entiendo las póliza de notificación obligatoria.*

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CONFIRMACIÓN DEL PACIENTE: He leído y comprendido la información proporcionada sobre los servicios de telemedicina. Mediante esta comunicación, autorizo a los profesionales de Serenity NonProfit para utilizar la telemedicina durante mi tratamiento.*

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Yo, {name}, por por medio de esta comunicación, cumplir con los siguientes términos:

Utilizaré una sola farmacia para surtir mis medicamentos. Mi médico podrá hablar con el farmacéutico sobre mis medicamentos si es necesario; también entiendo que, mientras esté tomando medicamentos, es posible que se me solicite firmar un consentimiento para la divulgación de información si mi médico necesita contactar a otros profesionales de la salud con respecto a mi atención médica y/o el uso de este medicamento.
Informaré al consultorio de mi médico sobre cualquier cambio en mi farmacia, recetas de otros médicos o si recibo medicamentos controlados de otros médicos (por ejemplo: un dentista, un médico de la sala de emergencias, etc.). Entiendo que, si esto ocurre, debo llevar este medicamento al consultorio en su envase original, incluso si no quedan pastillas o cápsulas.

Nombre de la farmacia preferida*

Número de teléfono de la farmacia preferida*

Por favor, introduzca un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

Domicilio de la farmacia preferida*

Calle

Calle (linea 2)

CiudadEstado/Provincia

Código postal

CONFIRMACIÓN DEL PACIENTE: Entiendo completamente y estoy de acuerdo con las normas descritas anteriormente y elijo mi farmacia de preferencia.*

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Receta electrónica: Reconozco que Serenity utiliza métodos de receta electrónica para la prescripción de medicamentos, mediante los cuales su médico envía una receta electrónica a la farmacia de su elección. Este método tiene como objetivo mejorar la calidad y la eficiencia de la atención al paciente. Las recetas se envían a la farmacia el mismo día de la cita de control de medicación.*

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ACUERDO DEL PACIENTE SOBRE MEDICAMENTOS CONTROLADOS
El uso de sustancias controladas, como Xanax, Valium, Klonopin y otras benzodiacepinas, expone al paciente a riesgos adicionales de adicción.

Si mi plan de tratamiento incluye sustancias controladas, los objetivos de estos medicamentos son:

Mejorar mi capacidad para trabajar y desenvolverme en casa.
Ayudar a aliviar mis síntomas de ansiedad y pánico en la medida de lo posible sin causar efectos secundarios peligrosos.
Acepto lo siguiente:

Soy responsable de mis medicamentos. No compartiré, venderé ni intercambiaré mis medicamentos. No tomaré los medicamentos de ninguna otra persona. Advertencia de la FDA: "Precaución: La ley federal prohíbe la transferencia de este medicamento a cualquier persona que no sea el paciente para quien fue recetado".
No realizaré ninguna modificación a mis recetas sin la orientación de mi médico.
Asistiré a todas las citas programadas por mis proveedores (como: atención primaria, manejo del dolor, salud mental, fisioterapia o tratamientos para el abuso de sustancias) y seguiré mis planes de tratamiento con medicamentos.
Acepto proporcionar una muestra de sangre y/o orina, si se me solicita, para realizar pruebas toxicológicas. Las recargas solo se realizarán en citas de seguimiento presenciales o por telemedicina durante el horario de atención habitual, a discreción del proveedor. Debo programar una cita con nuestros proveedores para cualquier recarga de medicamentos controlados. No se harán excepciones.
Entiendo que Serenity NonProfit no es un centro de crisis y, por lo tanto, si experimento una situación de crisis con mis medicamentos, me comunicaré con los servicios de emergencia.
Uso adecuado de la sustancia controlada
Mi médico me explicará cómo usar eficazmente la sustancia controlada que se me recetó y acepto tomar el medicamento según las indicaciones y no desviarme de los parámetros de la receta tal como la escribió mi médico.

Discutiré mi plan de tratamiento con mi médico y tengo una buena comprensión del plan de tratamiento general y los objetivos del tratamiento. Uno de los objectivos del tratamiento es usar la cantidad mínima de sustancias controladas para mejorar el funcionamiento.

Revisaré los protocolos de mi médico sobre el manejo del dolor y el uso de sustancias controladas.

Almacenamiento y eliminación seguros de una sustancia controlada
Es mi responsabilidad Guardar y desechar las sustancias controladas de la manera adecuada. Guardare las sustancias controladas en un lugar seguro y fuera del alcance de los niños y otros miembros de la familia. Para desechar de forma segura los medicamentos no utilizados, puedo devolverlos a una farmacias local, una estación de policía local, un centro de recolección de medicamentos o desecharlos de forma segura disolviéndolos en una bolsa "Dettera", que se puede comprar en una farmacia.

Para mujeres en edad fértil
Es mi responsabilidad informar a mi médico si estoy embarazada, o tengo motivos para creer que lo estoy, o si estoy pensando en quedar embarazada durante el tratamiento con sustancias controladas, ya que existe riesgo para el feto por la exposición a sustancias controladas durante el embarazo, incluido el riesgo de dependencia fetal a la sustancia controlada y síndrome de abstinencia neonatal.

Sustancias controladas y riesgo de uso excesivo/abuso
Debido al riesgo de sobredosis potencialmente mortal por el uso de sustancias controladas, el antídoto para la sobredosis de opioides, la naloxona, está disponible sin receta en las farmacias de Nevada o en el vestíbulo de Serenity. Entiendo que puedo obtener este medicamento de un farmacéutico en cualquier momento.

Riesgos

Si consumo alcohol o drogas recreativas, es posible que no pueda pensar con claridad, que me dé sueño y que corra el riesgo de sufrir lesiones personales.
Mayor riesgo de uso indebido y abuso. El uso indebido y el abuso, también llamado uso no médico, puede incluir tomar el medicamento de forma diferente a la recetada o usar el medicamento de otra persona.
Si yo o algún miembro de mi familia tiene antecedentes de problemas de drogas o alcohol, existe una mayor probabilidad de uso indebido y abuso.
Todos los medicamentos tienen efectos secundarios, incluso cuando se usan correctamente según lo recetado. Es importante saber que las personas responden de manera diferente a todos los medicamentos según su estado de salud, las enfermedades que padecen, los factores genéticos, otros medicamentos que estén tomando y muchos otros factores. Como resultado, no podemos determinar la probabilidad de que alguien experimente estos efectos secundarios al tomar estimulantes recetados. Sin embargo, es perjudicial tomar estimulantes recetados u otros medicamentos de forma diferente a la indicada por su profesional de la salud. Hable con su profesional de la salud si tiene preguntas o inquietudes sobre los riesgos de tomar medicamentos estimulantes recetados.

He leído y comprendo todas las declaraciones anteriores. Entiendo que tendré la oportunidad de hablar con mi médico sobre mis inquietudes o de que me responda a mis preguntas sobre las sustancias controladas.*

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Acuerdo del paciente sobre medicamentos inyectables: Una inyección es una forma de administrar un medicamento líquido estéril en los tejidos del cuerpo, generalmente mediante una aguja o tubo hueco y afilado. Las inyecciones se utilizan habitualmente para medicamentos que necesitan actuar rápidamente o que no se absorben bien en el sistema digestivo. Algunos medicamentos se pueden administrar mediante inyecciones de acción prolongada, conocidas como inyecciones de depósito, que liberan el medicamento lentamente y se absorben gradualmente en el cuerpo durante varias semanas o incluso meses. En caso de que mi médico me sugiera un medicamento inyectable como parte de mi plan de tratamiento, entiendo que el uso de dicho medicamento es voluntario y que mi plan de tratamiento se decidirá de mutuo acuerdo entre mi médico y yo. Si mi médico y yo determinamos que un medicamento inyectable es apropiado para mi plan de tratamiento, entiendo que deberé completar un formulario de consentimiento para la inyección y, por la presente, acepto seguir todas las recomendaciones sobre la dosis, la administración y el mantenimiento adecuados. He leído y comprendo todas las declaraciones anteriores.*

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Requisitos de análisis de laboratorio y acuerdo del paciente: En Serenity nos enorgullecemos de brindar el entorno más seguro para nuestros pacientes. Parte de su plan de tratamiento puede incluir análisis de laboratorio de rutina, que se coordinarán a través de nuestros laboratorios asociados en la comunidad. Ocasionalmente, también aceptaremos los resultados de análisis enviados por su médico de cabecera o especialista. ¿Cuál es la importancia de evaluar los valores de laboratorio al recetar medicamentos? El monitoreo de laboratorio ayuda a garantizar una terapia farmacológica segura y eficaz, especialmente para medicamentos con mayor riesgo de toxicidad. De hecho, muchos problemas potenciales son fácilmente detectables y prevenibles mediante análisis de laboratorio de rutina. La frecuencia estándar para los análisis de sangre de rutina es cada 6 meses, y para las pruebas toxicológicas, cada 3 meses. Estos plazos pueden variar según su situación médica actual y serán comentados con usted por su médico. Le invitamos a participar activamente en su propia seguridad y a obtener los mejores resultados para el tratamiento recomendado en Serenity. Al firmar a continuación, certifico que entiendo y acepto cumplir con los requisitos de análisis de laboratorio de rutina de Serenity para cumplir con las Polizas de manejo de medicamentos.*

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síno

Entiendo y acepto todas las polizas y procedimientos de Serenity que he firmado previamente y doy mi consentimiento para el tratamiento de acuerdo con todos ellos. He tenido la oportunidad de revisarlos en un idioma que comprendo.*

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL CLIENTE PARA TELETERAPIA

La teleterapia es una forma virtual de realizar sesiones terapéuticas a través de tecnologías de telecomunicaciones. La teleterapia se utiliza para brindar apoyo a la atención médica clínica cuando surgen problemas que impiden los métodos presenciales, y solo se utiliza a través de plataformas aprobadas que cumplen con la ley HIPAA. Los profesionales de la salud con licencia están obligados por sus juntas de licencias a proporcionarle a usted, el cliente, cierta información básica. Este formulario de consentimiento para teleterapia describe aspectos importantes de la terapia específicos de la teleterapia. Serenity NonProfit le proporciona esta información para su revisión y acuerdo. Léala atentamente y hable con nosotros sobre cualquier pregunta que tenga antes de firmar a continuación.

RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE
Todos los clientes, ya sea en persona o a través de teleterapia, deben:

Evitar el consumo de sustancias que alteren la mente antes de la sesión.
Vestirse de forma apropiada durante las sesiones.
No traer ningún tipo de arma a la sesión.
No grabar las sesiones sin obtener primero la aprobación del terapeuta.
Todos los clientes de teleterapia deben:

Estar en un área segura y que proporcione privacidad.
Estar en un área apropiada para una sesión en línea, como una oficina en casa o una habitación privada.
No tener a nadie más en la habitación a menos que lo haya hablado previamente con su terapeuta.
No realizar otras actividades durante la sesión, como conducir.
Estar ubicado dentro del estado de Nevada.
POSIBLES RIESGOS DE LA TERAPIA
Al utilizar tecnología para la comunicación de cualquier tipo, existe el riesgo de que la información pueda ser reenviada, interceptada, difundida, almacenada o incluso modificada, y la seguridad de los dispositivos utilizados puede verse comprometida. Si bien hacemos esfuerzos razonables para proteger la privacidad y la seguridad de todas las comunicaciones electrónicas con usted, no es posible garantizar completamente la seguridad de la información. Si utiliza otros métodos de comunicación electrónica con nosotros, distintos de los recomendados por nosotros, existe una probabilidad razonable de que un tercero pueda interceptar esa comunicación. Con el uso de la tecnología, es importante tener en cuenta que familiares, amigos, compañeros de trabajo, empleadores y piratas informáticos pueden tener acceso a cualquier tecnología, dispositivo o cualquier otro dispositivo que usted considere seguro. Usted es responsable de revisar las secciones de privacidad y los formularios de acuerdo de cualquier aplicación y tecnología que utilice. Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta sobre las medidas de privacidad. POSIBLES LIMITACIONES DE LA TELEMEDICINA
La telemedicina es una forma alternativa de terapia con posibles beneficios y limitaciones. Al firmar este documento, usted acepta que comprende que la telemedicina:

Puede carecer de señales visuales y/o auditivas, lo que puede causar malentendidos.
Puede presentar interrupciones en el servicio y la calidad de la tecnología utilizada.
Puede no ser apropiada si está experimentando una crisis, psicosis aguda o pensamientos suicidas/homicidas.
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE TELEMEDICINA
Verificación de identidad: Si se solicitan sesiones de telemedicina, se requerirá la verificación de identidad comparando su rostro con su documento de identidad con fotografía. Si las sesiones de telemedicina se realizan por teléfono, usted elegirá una frase o número de seguridad que utilizará para todas las sesiones futuras. Este proceso lo protege de que otra persona se haga pasar por usted.

Se le pedirá que elabore un plan de seguridad al comienzo de la sesión inicial. El plan abordará:

Ubicación física del cliente durante la sesión de telemedicina;
Número de teléfono del cliente para usar durante la sesión;
Identificación de una persona de apoyo para el paciente y su información de contacto.
Privacidad del cliente: Garantía razonable de que el cliente se encuentra en un entorno privado. Si es necesario, se realizará una verificación de la habitación con una vista de 360 grados con la cámara del lado del cliente;
Acceso a armas de fuego, evaluación de riesgos;
Potencial de violencia doméstica, evaluación de riesgos;
Ciudad y hospital más cercano a la ubicación del cliente, contacto de emergencia si corresponde;
Palabra clave para detener la sesión;
Acceso a drogas/alcohol, evaluación de riesgos;
Evaluación de riesgo suicida/homicida, según sea necesario. El plan se actualizará según sea necesario en cada sesión.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS
Toda su Información de Salud Protegida (PHI) se conserva durante un mínimo de seis años para adultos o siete años después de la mayoría de edad para menores. Es obligación personal, profesional y legal de su terapeuta mantener la confidencialidad de toda su PHI, con algunas excepciones. Su formulario de admisión inicial contenía información detallada sobre cómo se protege la información privada sobre su salud y en qué circunstancias se puede compartir. Aparte de las excepciones enumeradas en ese documento, su terapeuta y los empleados administrativos de Serenity NonProfit serán las únicas personas que verán su información. Los empleados administrativos solo podrán ver la información necesaria para programar y facturar las citas.