• Serenity Intake Forms

  • PLEASE TELL THE SERENITY REPRESENTATIVE YOU DO NOT READ ENGLISH OR SPANISH AND NEED AN ALTERNATIVE TRANSLATION!

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  • SERENITY GRIEVANCE PROCEDURE
    The purpose of the client grievance procedure is to allow you, as the client, the opportunity for recourse should there be unhappiness with the services provided or decisions made; as well as any concerns you may have with your current care provider.

    Any person who is aware of a possible violation of a client’s rights may file a grievance on behalf of the client.
    Serenity shall address any and all grievances in an appropriate, respectful, and systematic manner. Any individual filing a grievance shall not be threatened or penalized in any way for filing such grievance. Forms are placed in the lobby area of each location so that clients may access the form without staff interaction. Envelopes will be available in efforts to keep information sensitive and protected. If the grievance is filed orally or through alternative form of communication, the onsite Director of Operations shall assist in putting it into writing. A copy of the written grievance shall then be given to the client and/or grievant. 

    Upon initial complaint a program Director of Operations will conduct a preliminary investigation, and if deemed necessary by the program Director of Operations. The client will have the right to choose if he/she would like to process the grievance informally or formally.

    If a grievance is brought on behalf of a client, the program Director of Operations will meet with the client and parent/guardian to determine if the client wishes to proceed with the grievance. If the client does not wish to have the grievance investigated and no compelling circumstances appear to exist, the Director of Operations will note on the written copy of the grievance why there will be no investigation and copies of the notation will be distributed to the client and the person filing the grievance on behalf of the client.

    A grievance must be filed either orally or in writing within 45 days of the event giving rise to the grievance, or of the time when the event or circumstance was actually discovered or should reasonably have been discovered, or of the client’s gaining or regaining the ability to report the matter, whichever comes last.

    Client will have the ability to express any concerns if he/she is not satisfied with the outcome, as well as appeal the decision without threat of reprisal. If you are not satisfied with the responses given and/or how the matter was resolved, you may contact the State of Nevada, Department of Health and Human to discuss your concern. You can contact them at www.dpbh.nv.gov to file a complaint online and/or contact them at 702-668-3250.

  • ATTENDANCE POLICY

    Therapy is designed to reduce and/or manage symptoms. Therefore, to achieve the full effectiveness of treatment, clients are expected to fully commit to therapy services on a consistent basis. By signing below, clients confirm their agreement to attend all scheduled appointments, and arrive at the appointments on time. All non-insured clients MUST pay for their services prior to services rendered. 

    If for whatever reason clients are unable to keep their scheduled appointment, they’re expected to give notification of the cancellation at least 24 hours before the day of the appointment. Failure to cancel 24 hours in advance is considered a late cancellation, and more then 2 times in a 90 day period will result in discharge from all services. No notification of missed session prior to time of session is considered a No call no show. Serenity policy allows for 2 NC/NS in a 90 day period before discharging from all services. If clients arrive more than 10 minutes after the session start time, the therapist has the right to cancel the remainder of that appointment, and mark as a late cancellation. I understand that should I fail to comply with these terms, my services may be terminated.

    For Non-Insured Clients: Payment is a prerequisite before services can be rendered. We kindly request that all customers settle their payment in advance. Any payment that is not collected before service date will result in your appointment being cancelled by Serenity Health.  

    NO Call/No Shows: Failure to cancel appointment with a minimum of 24 hour notice to clinic/provider will result in payment not being reimbursable to client.  

  • Serenity Weapon Free Policy
    WEAPON FREE WORKPLACE POLICY

    PURPOSE
    To ensure that Serenity maintains a workplace safe and free of violence for all employees and clients, the company prohibits the possession or use of dangerous weapons on company property.

    PERSONS COVERED
    All Serenity workers and clients are subject to this provision, including contract workers and temporary employees as well as visitors and customers on company property. A license to carry the weapon on company property does not supersede company policy. Any employee and contractor in violation of this policy will be subject to disciplinary action, up to and including termination. Any client in violation of this policy will be asked to be taken off property and Serenity has the rights to cut off all services.

  • Serenity HIPPA & 42 CFR

    The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) establishes standards to protect the privacy of healthcare information. Clients have certain rights to access and control how their healthcare information is used. Clients may request copies of their records, authorize others to receive copies of their records, request that corrections or changes be made to their record, and request a list of when and to whom their health information has been shared.

    “Protected healthcare information” means healthcare information (including identifying information) collected from a client or received by a provider, another provider, a health plan, employer, or healthcare clearinghouse. It may include information about a client’s past, present, or future physical or mental health or condition, the provision of healthcare and payment for services. 

    As a client, your alcohol and/or drug treatment records are protected under the Federal regulations governing Confidentiality and Drug Abuse Patient Records, 42 C.F.R. Part 2, and the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (“HIPAA”), 45 C.F.R. pts 160 & 164, and cannot be disclosed without written consent unless otherwise provided for by the regulations. 

    Both HIPAA and 42 CFR, Part 2 protect service recipient identifying information. Under 42 CFR, Part 2 this is information that would identify them as someone who has received alcohol or drug treatment services, either directly or indirectly. This includes any information, whether oral or written that would directly or indirectly reveal a person’s status as a current or former service recipient. 

    Records protected from unauthorized disclosure include any information acquired about an individual – including identity, address, medical or treatment information, and all communications made to program staff – whether it is in writing or is recorded in some other form.

    42 CFR, Part 2 protects “service recipients” who have applied for, participated in, or received an interview, counseling, or any other service from a federally assisted or drug abuse program, including someone who, after arrest on a criminal charge, is identified as an alcohol or drug patient during an evaluation of eligibility for treatment.

    HIPAA protects any health information that identifies an individual, while 42 CFR, Part 2 only protects information that identifies an individual as being a patient in a drug or alcohol abuse program or as having a drug or alcohol problem. It is possible for some information, i.e. that which does not include drug/alcohol info, to only be protected by HIPAA and not by 42 CFR, Part 2.

    All protected healthcare information will be compiled in a client’s chart, which will be kept in locked cabinets in a locked room unless being utilized by staff members responsible for the provision of clinical services. At such times, staff members are responsible for maintaining confidentiality of information in the chart.

    Clients have the right to choose the healthcare/mental healthcare provider that will provide services. If at any time after selecting a provider, the client would like to change providers, HIPAA gives the client a right to do so. This is known and portability of services. 

    Before Serenity can disclose any healthcare information, they must obtain specific written consent to do so. Client has the right to revoke said written consent in writing at any time.

    Clients have the right to review and copy their chart maintained by SERENITY, except when that information is being compiled for use in civil, criminal, or administrative proceedings. Clients have the right to review this information after giving at least 24 hours oral or written notice. The client or their legal representative has the right to receive photocopies within 48 hours of notice.

    Clients have the right, with some exceptions, to correct or change healthcare information maintained in their records. Clients may request and receive a list of disclosures of their health-related information created by SERENITY.
    HIPAA allows the exchange of protected information with Medicare, Medicaid, Nevada Check-Up, and other private insurance companies for the purpose of treatment, payment, and healthcare operations. Requests for healthcare information that will be utilized in determining eligibility for treatment or pre-authorization of payment do not require authorization from the patient/recipient for release.

    Federal Law permits the disclosure of your information without your written consent for the following circumstances:

    To report a crime permitted on our premises or against our personnel
    To medical personnel in a medical emergency
    For research, audit, or evaluations
    To appropriate authorities to report suspected child abuse or neglect
    As allowed by a court order
    Notice of Privacy Rights for Substance Use Disorders (SUD) as required by the Standards for Confidentiality of Substance Use Disorder Patient Records (42 CFR Part 2).

    All consents must be formally in writing. A verbal consent is not allowed. If authorized by consent, a disclosure is allowed even if it may not be in the individual’s best interests.
    The individual may revoke consent at any time. 42 CFR, Part 2 is silent on the issue of whether the revocation can be oral or must be in writing. Serenity Health will honor all oral revocations.
    The program must always obtain the minor’s consent for disclosures and cannot rely on the parent’s signature instead; and parental consent for disclosure to a third party is required in addition to the minor’s only if the program is required by state law to obtain parental permission before providing treatment to a minor. In other words, if parental consent was not required to treat the minor, then parental consent is not required to make disclosures. If it is required, the consent of both the minor service recipient and the parent or guardian is required to make disclosures.
    Adolescents (14-18 years old): Typically, parents’ consent to treatment for their child to receive mental health services. This is not the case for adolescents receiving substance use disorder treatment. It is recommended that at the onset of mental health services, the adolescent sign releases and consents that are 42 CFR, Part 2 compliant. Otherwise, if the child becomes a participant in co-occurring treatment, the parental consent and releases will no longer be effective.
    Any disclosure made with written service recipient consent must be accompanied by a written statement that the information is protected by federal law and that the recipient cannot make any further disclosure unless permitted by regulations. Re-disclosure is not allowed unless the individual requests it and signs a valid authorization. 
    Disclosures may be permitted when an individual has a medical condition that poses an immediate threat to the health of an individual or requires immediate medical intervention. In this situation, information may only be disclosed to medical personnel, not family members or “emergency contacts”.
    Under 42 CFR, Part 2, a subpoena, search warrant or arrest warrant, even when it is signed by a judge and labeled   a court order, is not sufficient, when standing alone, to require or even permit a program to make a disclosure.
    Serenity providers have a duty to warn. This can be done without violation by either obtaining a court order, anonymously or a non-patient identifying report (and must not implicate substance use disorder treatment).
    If there is suspected Child Abuse and Neglect, the program must comply with State mandatory reporting laws in accordance with the procedures included within.
    In the event of a policy or law conflict regarding confidentiality procedures, Serenity and its  employees/contractors will follow the most conservative/restrictive policy.

  • Serenity Privacy Practices

    THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

    PROTECTED HEALTH INFORMATION:
    In the course of treatment, information regarding your care may be created and/or received by us. Information which can be used to identify you and which relates to your past, present or future physical or mental condition, receipt of care or payment for care is considered protected information and is protected by federal and state law.
    Federal law imposes certain obligations and duties upon providers of services with respect to your protected information.  Specifically, we are required to:

    Provide you with notice of our legal duties and policies regarding the use and disclosure of your protected information;
    Maintain the confidentiality of your protected information in accordance with state and federal law;
    Honor your requested restrictions regarding the use and disclosure of your protected information, unless under the law we are authorized to release your protected information without your authorization.
    Allow you to inspect and copy your protected information;
    Act on your request to amend protected information, although we are not required to amend the protected information, within sixty (60) days and notify you of any delay which would require us to extend the deadline by the permitted thirty (30) day extension;
    Accommodate reasonable requests to communicate protected information by alternative means or methods; and
    Abide by the terms of this notice.
    HOW YOUR PROTECTED INFORMATION MAY BE USED AND DISCLOSED
    Generally, your protected information may be used and disclosed by us only with your express written authorization. This written authorization includes to whom the information may be disclosed, what information may be disclosed, and for what purpose. You may revoke this authorization at any time, although any information released prior to the revocation may be used as stated on the consent.

    There are some exceptions to this general rule. The following explains how we will use or disclose your protected information without your authorization:

    Treatment Purposes: We may use or disclose your protected information for treatment purposes to doctors, nurses, hospitals, for instance, in order to facilitate your treatment.
    Payment Purposes: Your protected information may be used or disclosed to your insurance company, for instance, for payment purposes as it may be necessary to disclose this information so that we may properly receive payment for treatment and services provided.
    Health Care Operations: Your protected information may be used or disclosed for health care operations. For example, record review related to quality assurance and improvement activities.
    Compliance and Quality Assurance: We may release your protected information to another individual or entity covered by the HIPAA privacy regulations that has a relationship with you for fraud and abuse detection or compliance purposes, quality assessment and improvement activities, or review, evaluation or training of professionals or students. 
    Oversight Activities: Your protected information may be used or disclosed to an oversight agency for activities authorized by law. Examples of oversight activities include audits, investigations, and inspections. In most cases, the oversight activity will be for the purpose of overseeing services and agency compliance with certain laws and regulations.
    Judicial and Administrative Proceedings: If you are involved in a lawsuit or other administrative proceeding, we may release your protected information in response to a court or administrative order. We may also release protected information pursuant to a subpoena or discovery request, but only if efforts have been made by the request or to provide you with notice of the request and you have failed to object or the objection was resolved in favor disclosure, or in the alternative, the requestor has obtained a protective order protecting the requested information.
    Law Enforcement: We may release your protected information to law enforcement officials when required or permitted by federal or state law to do so.
    Emergency Circumstances: Protected information may be disclosed to personnel who have a need for information about a client, such as for the purpose of treating a medical or mental condition which poses an immediate threat to the health and safety of any individual or the public and which requires immediate intervention.
    Individuals Involved in Your Care: We may give out your protected information to a friend or family member who is helping with your care or with payment for your care. However, prior to sharing your protected information in this instance we will first attempt to obtain your verbal or written consent. An example of when obtaining such consent would not be feasible would be if you are involved in a serious accident and unavailable to give your consent and it is necessary for us to speak with your emergency contact or other responsible party.
    Mandatory Reporting of Child Abuse/Dependent Adult Abuse: Serenity’s staff are mandatory reporters of child abuse and dependent adult abuse. If there is reason to suspect that child abuse or dependent adult abuse has occurred, your protected information may be disclosed as required by law.
    As Authorized by Law: We will disclose your protected information for reasons not described above when required by law to do so.
    More Stringent Laws: Some of your protected information may be subject to other laws and regulations and are afforded greater protection than what is outlined in this Notice. For instance, HIV/AIDS, substance abuse, and mental health is often given more protection. In the event your protected information is afforded greater protection under federal or state law, we will comply with applicable law.
    YOUR RIGHTS
    Federal law grants you certain rights with respect to your protected information. Specifically, you have the right to:

    Receive notice of our policies and procedures used to protect your protected information.
    Request that certain uses and disclosures of your protected information be restricted, provided, however, if we release the information without your consent or authorization, we have the right to refuse your request.
    Access to your protected information be amended, although we are not required to grant your request.
    Obtain an accounting of certain disclosures by us of your protected information for the past six (6) years.
    Revoke any prior authorizations for use or disclosure of protected information, except to the extent that action has already been taken; and
    Request that communications of your protected information are done by alternative means or at alternative locations.
    IMPORTANT CONTACT INFORMATION
    This notice has been provided to you as a summary of how we will use your protected information and what your rights with respect to your protected information are. If you have any questions or would like more information regarding your protected information, please contact your direct worker or the supervisor of the program in which you participate. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with our office by contacting your direct worker or the supervisor or the program in which you participate. He or she will provide you with specific information regarding the agency’s grievance policy. You may also file a complaint with the Secretary of Health and Human Services. There will be no retaliation for the filing of a complaint.

  • Serenity SUD Client Rights

    CLIENT RIGHTS FOR THOSE SEEKING SUBSTANCE USE TREATMENTS

    As a patient of a program for treatment of abuse of/or dependency upon alcohol or other drugs, your rights include, but are not limited to, the following:

    If the program receives funds from the Substance Abuse Prevention and Treatment Agency (SAPTA), you  have the right to be provided treatment regardless of whether or not you can afford to pay for it, and the program is prohibited from imposing any fee or contract, which would be a hardship for you or your family. 
    You have the right to be provided treatment appropriate to your needs.
    If you are transferred to another treatment provider, you have the right to be explained the need for such transfer and of the alternatives available, unless such transfer is made due to a medical emergency.
    You have the right to be informed of all program services, which may be of benefit to your treatment.
    You have the right to have your clinical records forwarded to the receiving program if you are transferred to another treatment program.
    You have the right to be informed of the name of the person responsible for coordination of your treatment and of the professional qualifications of staff involved in your treatment.
    You have the right to be informed of our diagnosis, treatment plan and prognosis.
    You have the right to be given sufficient information to provide for informed consent to any treatment you are provided. This is to include a description of any significant medical risks, the name of the person responsible for treatment, an estimated cost of treatment, and a description of the alternatives to treatment.
    You have the right to be informed if the facility proposes to perform experiments that affect your own treatment, and the right to refuse to participate in such experiments.
    You have the right to examine your bill for treatment and to receive an explanation of the bill.
    You have the right to be informed of the program’s rules for your conduct at the facility.
    You have the right to refuse treatment to the extent permitted by law and to be informed of the consequences of such refusal.
    You have the right to receive respectful and considerate care.
    You have the right to receive continuous care: To be informed of our appointments for treatment, the names of program staff available for treatment, and of any need for continuing care.
    You have the right to have any reasonable request for services reasonably satisfied by the program, considering its ability to do so.
    You have the right to safe, healthy, and comfortable accommodations.
    You have the right to confidential treatment. This means that, other than exceptions defined by law, such as those in which public safety takes priority, without your explicit consent to do so the program may release no information about you, including confirmation or denial that your are a patient.
    Waiver of any civil or other right protected by law cannot be required as a condition of program services.
    You have the right to freedom from emotional, physical, intellectual, or sexual harassment or abuse.
    You have the right to attend religious activities of your choice, including visitation from a spiritual counselor to the extent that such activities do not conflict with program activities. The program shall make a reasonable accommodation to your chosen religious activities. Attendance at and participation in any religious activity is to be only on a voluntary basis. 
    You have the right to grieve actions and decisions of facility staff, which you believe, are inappropriate, including but not limited to actions and decisions, which you believe violate your rights as a patient. The facility is obligated to develop a grievance procedure for timely resolution of complaints from patients and to post such a procedure in a place where it shall be immediately available to you. You have the right to freedom from retaliation or other adverse consequences as the product of filing a grievance.
    You have the right to file a complaint with the State of Nevada if the facility’s grievance procedure does not resolve your complaint to your satisfaction, and the right to freedom from retribution or other adverse consequences as the product of filing a complaint. Such complaints may be addressed in writing or by telephone to: Substance Abuse Prevention and Treatment Agency, 4126 Technology Way, 2nd Floor, Carson City, Nevada 89706. Phone: 1-775-684-4190
    You have the right to be informed of your rights as a patient. The foregoing is to be posted in the facility in a place where they are immediately available to you, and you are to be informed of these rights and given a listing of them as soon as is practically possible upon you beginning treatment.

  • CHILD/DEPENDENT ADULT ABUSE REPORTING POLICY
     It is our duty, as mandatory reporters, to immediately report any suspected child abuse to Child Protective Services. The worker shall report suspected abuse orally to the CPS, followed by a written report to CPS within 48 hours after such oral report. The worker shall also make an oral report to an appropriate law enforcement agency if the worker believes that immediate protection of the child is advisable.

    Type of abuse

    Physical Abuse
    Mental Injury
    Sexual Abuse
    Denial of Critical Care
    Child Prostitution
    Presence Of Illegal Drugs In The Body Of A Child
    Manufacture Or Possession Of Dangerous Substances In The Presence Of The Child
    Bestiality In The Presence Of A Minor
    Cohabitation With A Registered Sex Offender


    Your records cannot be released to any other individual without your written consent. However, certain information may be released without your authorization under the following legal circumstance:

    When Juvenile Court is involved; records may be shared with Juvenile Court Officers. 
    Information about a child may be shared with the child’s Guardian Ad Litem.
    Information may also be shared in the event of a legitimate subpoena for court appearance, 
    in the event of a medical emergency, 
    when the receipt of information suggests that child abuse or neglect has occurred. SERENITY is legally obligated to report any such information to CPS under circumstances in which there exists a danger to the  Child or others.

  • TELEHEALTH CLIENT INFORMED CONSENT

    Telehealth is a virtual way to practice therapeutic sessions through telecommunications technologies. Telehealth is used to support clinical health care when issues arise to prevent in person methods, and are only used through approved HIPAA compliant platforms. Licensed health professionals are required by their licensing boards to provide you, the client, with certain basic information. This Teletherapy Consent Form describes important aspects of therapy unique to teletherapy. Serenity mental Health is providing you this information for your review and agreement. Please read it carefully and discuss any questions you have before signing below.

    CLIENT RESPONSIBILITIES
    All clients, whether in person or via telehealth care should: 

    Avoid using mind altering substances prior to session
    Dress appropriately during sessions
    Not bring any weapons of any kind to session
    Not record sessions without first obtaining the therapist’s approval
    All telehealth clients should:

    Be in an area that is safe and provides privacy
    Be in an area that is appropriate for a web-based session, such as a home office or private room.
    Not have anyone else in the room unless you first discuss it with your clinician
    Not conduct other activities while in session, such as driving
    Be located within the state of Nevada.
    POTENTIAL COUNSELING RISKS
    When using technology for communication of any kind, there is a risk that it may be forwarded, intercepted, circulated, stored, or even changed and the security of the devices used may be compromised. Although we make reasonable efforts to protect the privacy and security of all electronic communications with you, it is not possible to completely secure the information. If you use any other methods of electronic communication with us, other than the means recommended by us, there is a reasonable chance that a third party may be able to intercept that communication. With the use of technology, it is important to be aware that family, friends, co-workers, employers, and hackers may have access to any technology, devices, or any other device you know is safe. You are responsible for reviewing the privacy sections and agreement forms of any application and technology you use. Please contact us with any questions that you may have on privacy measures.

    POSSIBLE LIMITATION OF TELEHEALTH CARE
    Telehealth care is an alternate form of counseling with possible benefits and limitations. By signing this document, you agree that you understand that telehealth care:

    May lack visual and/or audio cues, which may cause misunderstanding
    May have disruptions in the service and quality of the technology used
    May not be appropriate if you are having a crisis, acute psychosis, or suicidal/homicidal thoughts.
    SPECIAL TELEHEALTH PROCEDURES
    Verification of Identity: If Telehealth sessions are requested, verification of identity will be required by matching you with your picture ID. If Telehealth sessions are conducted over the phone, you will choose a passphrase or number which you will use for all future sessions. This process protects you from another person posing as you.

    You will be asked to develop a safety plan at the beginning of the initial session. The plan will address: 

    Physical location of the client during the telehealth session; 
    phone number of the client for use during a session; 
    Identify a patient Support Person and their contact information. 
    Client Privacy: Reasonable assurance that the client is in a private setting. If necessary, conduct a room check with a 360-degree view with the camera on the client-side; 
    Access to firearms, risk assessment; 
    Potential for domestic violence, risk assessment; 
    City and nearest hospital to client location, emergency contact if applicable; 
    Code word to stop the session; 
    Access to drugs/alcohol, risk assessment; 
    Suicidal/Homicidal risk assessment, as necessary. The plan will be updated as needed each session.
    CONFIDENTIALITY OF RECORDS
    All your Protected Health Information (PHI) is kept for a minimum of six years for adults or seven years after the age of majority for minors. It is your clinician’s personal, professional, and legal obligation to keep all your PHI confidential, with some exceptions. Your initial intake paperwork contained detailed information on how private information about your health is protected and under what circumstances it may be shared. Other than the exceptions listed in that document form, your clinician and the administrative employees of Serenity Mental Health will be the only people viewing your information. The administrative employees will only view information needed for scheduling and billing appointments.

  • I,  {name},  hereby agree to adhere to the following terms:

    I will only use one pharmacy to fill/obtain my medication(s). My doctor may talk with the pharmacist about my medication(s) if necessary; I also understand that while I am taking  medication, I may be asked to complete a consent for release of information if my provider needs to contact other providers regarding my care and/or use of this medication.
    I will inform my provider’s office of any changes to my pharmacy, prescriptions from other doctors, or if I receive controlled medications from other doctors (for example: a dentist, emergency room provider, etc.). I understand that if this occurs, I must bring this medicine to the office in its original bottle, even if there are no pills/capsules left.

  • Controlled Medication Patient Agreement
     The use of controlled substances i.e. Xanax, Valium, Klonipin, and other benzodiazepines place a patient at additional risks for addiction.  

    If my treatment plan includes controlled substance the goals of these medications are:

    To improve my ability to work and function at home.
    To help my symptoms of anxiety and panic as much as possible without causing dangerous side effects.
    I agree to the following:

    I am responsible for my medications. I will not share, sell, or trade my medicine. I will not take anyone else’s medications. FDA Warning: "Caution: Federal law prohibits the transfer of this drug to any person other than the patient for whom it was prescribed."
    I will not make any modifications to my prescriptions without the guidance of my doctor.
    I will keep all appointments set up by my providers (such as: primary care, pain management, mental health, physical therapy or substance abuse treatments) , and follow my medication treatment plans.
    I agree to give a blood or urine sample, if asked, to test for toxicology screens. Refills will only be made at in person/telemedicine follow up appointments during regular office hours, at the provider’s discretion. I must make an appointment to see our providers for any refills of controlled medications. No exceptions will be made.
    I understand that Serenity Mental Health is not a crisis center, and therefore if I experience a crisis situation with my medications I will contact emergency response.
    Proper Use of the Controlled Substance
    My practitioner will discuss how to effectively use the controlled substance that is being prescribed and I agree to take the medication as directed and to not deviate from the parameters of the prescription as written by my practitioner.

    I will discuss my treatment plan with my practitioner, and I have a good understanding of the overall treatment plan and goals of treatment. A main goal of treatment is to use the minimum amount of controlled substances to increase function.

    I will review my practitioner's protocols addressing pain management and use of controlled substances.

    Safe Storage and Disposal of a Controlled Substance
    It is my responsibility to store and dispose of controlled substances in the appropriate manner. I will store controlled substances in a secure place and out of reach of children and other family members. To safely dispose of unused medications, I may return the medications to a local pharmacy, a local police station, a "drug-take back day" station, or I may safely dispose of them by
    dissolving them in a "Dettera" bag, which may be available for purchase at a pharmacy. 

    For Women in Childbearing Age
    It is my responsibility to tell my practitioner if I am, or have reason to believe that I am pregnant, or if I am thinking about getting pregnant during the course of my treatment with controlled substances, are there is risk to a fetus of exposure to controlled substances during pregnancy, including the risk of fetal dependency on the controlled substance and neonatal abstinence
    syndrome (withdrawal). 

    Controlled Substance and risk of Overuse/Abuse
    Due to the risk of possible fatal overdose resulting from the use of controlled substances, the opioid overdose antidote naloxone is available ·without a prescription at a Nevada pharmacy or in the lobby of Serenity, I understand I can obtain this medication from a pharmacist at any time. 

    Risks

    If I drink alcohol or use street/recreational drugs, I may not be able to think clearly and I could become sleepy and risk personal injury.
    Increased risks of misuse and abuse. Misuse and abuse, also called nonmedical use, can include taking your own medicine differently than prescribed or using someone else’s medicine.
    If I or anyone in my family has a history of drug or alcohol problems, there is a higher chance of misuse and abuse.
    All medicines have side effects even when used correctly as prescribed. It is important to know that people respond differently to all medicines depending on their health, the diseases they have, genetic factors, other medicines they are taking, and many other factors. As a result, we cannot determine how likely it is that someone will experience these side effects when taking prescription stimulants. However, it is harmful to take prescription stimulants or other medicines in ways other than exactly as prescribed by your health care professional. Talk to your health care professional if you have questions or concerns about the risks of taking prescription stimulant medicines.

     

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  • PROCEDIMIENTO DE QUEJAS DE SERENITY
    El propósito del procedimiento de quejas para clientes es brindarle a usted, como cliente, la oportunidad de presentar una queja en caso de insatisfacción con los servicios prestados o las decisiones tomadas, así como cualquier inquietud que pueda tener con su proveedor de atención actual.

    Cualquier persona que tenga conocimiento de una posible violación de los derechos de un cliente puede presentar una queja en nombre del cliente.
    Serenity abordará todas las quejas de manera apropiada, respetuosa y sistemática. Ninguna persona que presente una queja será amenazada ni sancionada de ninguna manera por presentarla. Los formularios están disponibles en la oficina para que los clientes puedan acceder a ellos sin la intervención del personal. Se proporcionarán sobres para mantener la información confidencial y protegida. Si la queja se presenta verbalmente o a través de otra forma de comunicación, el Director de Operaciones le ayudará a ponerla por escrito. Se entregará una copia de la queja por escrito al cliente y/o a la persona que presenta la queja.

    Tras la queja inicial, un Director de Operaciones del programa realizará una investigación preliminar, si lo considera necesario. El cliente tendrá derecho a elegir si desea tramitar la queja de forma informal o formal.

    Si se presenta una queja en nombre de un cliente, el Director de Operaciones del programa se reunirá con el cliente y el padre/tutor para determinar si el cliente desea continuar con la queja. Si el cliente no desea que se investigue la queja y no existen circunstancias apremiantes, el Director de Operaciones anotará en la copia escrita de la queja el motivo por el cual no se realizará una investigación y se distribuirán copias de la anotación al cliente y a la persona que presentó la queja en nombre del cliente.

    Una queja debe presentarse verbalmente o por escrito dentro de los 45 días posteriores al evento que dio origen a la queja, o al momento en que se descubrió o se debería haber descubierto razonablemente el evento o la circunstancia, o al momento en que el cliente adquirió o recuperó la capacidad de informar sobre el asunto, lo que ocurra último.

    El cliente tendrá la posibilidad de expresar cualquier inquietud si no está satisfecho con el resultado, así como apelar la decisión sin temor a represalias. Si no está satisfecho con las respuestas recibidas y/o con la forma en que se resolvió el asunto, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Estado de Nevada para hablar sobre su inquietud. Puede ponerse en contacto con ellos a través de www.dpbh.nv.gov para presentar una queja en línea o llamando al 702-668-3250.

  • POLIZAS DE ASISTENCIA

    La terapia está diseñada para reducir y/o controlar los síntomas. Por lo tanto, para lograr la máxima eficiencia  del tratamiento, se espera que los clientes se comprometan plenamente con los servicios de terapia de forma constante. Al firmar a continuación, los clientes confirman su acuerdo de asistir a todas las citas programadas y llegar a tiempo. Todos los clientes sin seguro médico DEBEN pagar sus servicios antes de que se presten.

    Si por cualquier motivo los clientes no pueden asistir a su cita programada, deben notificar la cancelación con al menos 24 horas de anticipación. No cancelar con 24 horas de anticipación se considera una cancelación tardía, y más de dos cancelaciones tardías en un período de 90 días resultarán en la suspensión de todos los servicios. No notificar la ausencia antes de la hora de la sesión se considera una falta de asistencia sin previo aviso. La póliza de Serenity permite dos faltas de asistencia sin previo aviso en un período de 90 días antes de la suspensión de todos los servicios. Si los clientes llegan más de 10 minutos después de la hora de inicio de la sesión, el terapeuta tiene derecho a cancelar el resto de la cita y registrarla como cancelación tardía. Entiendo que si no cumplo con estos términos, mis servicios pueden ser cancelados.

    Para clientes sin seguro médico: El pago es un requisito previo para la prestación de los servicios. Solicitamos amablemente a todos los clientes que realicen el pago por adelantado. Cualquier pago que no se reciba antes de la fecha y hora del servicio será cancelado por Serenity Health.

    Faltas de asistencia sin previo aviso: No cancelar la cita con un mínimo de 24 horas de anticipación a la clínica/proveedor resultará en que el pago no sea reembolsable al cliente.

  • Póliza de Serenity sobre la prohibición de armas
    Polizas DE LUGAR DE TRABAJO LIBRE DE ARMAS

    OBJETIVO
    Para garantizar que Serenity mantenga un lugar de trabajo seguro y libre de violencia para todos los empleados y clientes, la empresa prohíbe la posesión o el uso de armas peligrosas en sus instalaciones.

    PERSONAS CUBIERTAS
    Todos los trabajadores y clientes de Serenity están sujetos a esta disposición, incluidos los trabajadores contratados y los empleados temporales, así como los visitantes y clientes que se encuentren en las instalaciones de la empresa. Una licencia para portar armas en las instalaciones de la empresa no anula la póliza de la empresa. Cualquier empleado o contratista que infrinja esta póliza estará sujeto a medidas disciplinarias, que pueden incluir el despido. A cualquier cliente que infrinja esta política se le pedirá que abandone las instalaciones y Serenity se reserva el derecho de suspender todos los servicios.

  • Serenity HIPPA y 42 CFR

    La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) establece normas para proteger la privacidad de la información médica. Los clientes tienen ciertos derechos para acceder y controlar cómo se utiliza su información médica. Pueden solicitar copias de sus historiales médicos, autorizar a otros a recibir copias de sus historiales, solicitar correcciones o cambios en sus historiales y solicitar una lista de cuándo y con quién se ha compartido su información médica.

    “Información médica protegida” se refiere a la información médica (incluida la información de identificación) recopilada de un cliente o recibida por un proveedor, otro proveedor, un plan de salud, un empleador o un centro de intercambio de información médica. Puede incluir información sobre la salud o condición física o mental pasada, presente o futura de un cliente, la prestación de atención médica y el pago de los servicios.

    Como cliente, sus historiales de tratamiento de alcohol y/o drogas están protegidos por las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad y los Historiales de Pacientes con Abuso de Drogas, 42 C.F.R. Parte 2 y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (“HIPAA”), Título 45 del Código de Regulaciones Federales (CFR), puntos 160 y 164, no pueden divulgarse sin consentimiento escrito, a menos que las regulaciones dispongan lo contrario.

    Tanto la HIPAA como el Título 42 del CFR, Parte 2, protegen la información de identificación del beneficiario del servicio. Según el Título 42 del CFR, Parte 2, esta información identificaría a la persona que ha recibido servicios de tratamiento por alcoholismo o drogas, ya sea directa o indirectamente. Esto incluye cualquier información, ya sea oral o escrita, que revele directa o indirectamente la condición de una persona como beneficiario actual o anterior del servicio.

    Los registros protegidos contra la divulgación no autorizada incluyen cualquier información obtenida sobre una persona, incluyendo identidad, dirección, información médica o de tratamiento, y todas las comunicaciones realizadas al personal del programa, ya sea por escrito o registradas de alguna otra forma.

    El Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 2, protege a los beneficiarios de servicios que han solicitado, participado o recibido una entrevista, asesoramiento o cualquier otro servicio de un programa de asistencia federal o de abuso de drogas, incluyendo a quienes, tras ser arrestados por un delito penal, sean identificados como pacientes de consumo de alcohol o drogas durante una evaluación de elegibilidad para el tratamiento.

    La HIPAA protege cualquier información médica que identifique a una persona, mientras que el Título 42 del CFR, Parte 2, solo protege la información que identifica a una persona como paciente de un programa de abuso de drogas o alcohol o como persona con un problema de drogas o alcohol. Es posible que cierta información, es decir, la que no incluye información sobre drogas/alcohol, solo esté protegida por la HIPAA y no por el Título 42 del CFR, Parte 2.

    Toda la información médica protegida se recopilará en el historial clínico del paciente, que se guardará en gabinetes cerrados en una habitación cerrada con llave, a menos que sea utilizada por el personal responsable de la prestación de servicios clínicos. En tales casos, el personal es responsable de mantener la confidencialidad de la información contenida en el historial clínico.

    Los clientes tienen derecho a elegir el proveedor de atención médica/mental que les prestará los servicios. Si, después de seleccionar un proveedor, el cliente desea cambiar de proveedor, la HIPAA le otorga el derecho a hacerlo. Esto se conoce como portabilidad de servicios.

    Antes de que Serenity pueda divulgar cualquier información médica, debe obtener un consentimiento específico por escrito. El cliente tiene derecho a revocar dicho consentimiento por escrito en cualquier momento.

    Los clientes tienen derecho a revisar y copiar su historial clínico que SERENITY mantiene, excepto cuando dicha información se esté recopilando para su uso en procedimientos civiles, penales o administrativos. Los clientes tienen derecho a revisar esta información tras notificarlo oralmente o por escrito con al menos 24 horas de antelación. El cliente o su representante legal tienen derecho a recibir fotocopias dentro de las 48 horas siguientes a la notificación.

    Los clientes tienen derecho, con algunas excepciones, a corregir o modificar la información médica que se conserva en sus historiales clínicos. Los clientes pueden solicitar y recibir una lista de divulgaciones de su información médica creada por SERENITY.
    La HIPAA permite el intercambio de información protegida con Medicare, Medicaid, Nevada Check-Up y otras compañías de seguros privadas para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Las solicitudes de información médica que se utilizarán para determinar la elegibilidad para el tratamiento o la preautorización del pago no requieren la autorización del paciente/receptor para su divulgación.

    La ley federal permite la divulgación de su información sin su consentimiento por escrito en las siguientes circunstancias:

    Para denunciar un delito permitido en nuestras instalaciones o contra nuestro personal
    Al personal médico en una emergencia médica
    Para investigación, auditoría o evaluaciones
    A las autoridades competentes para denunciar sospechas de abuso o negligencia infantil
    Según lo permita una orden judicial
    Aviso de derechos de privacidad para trastornos por consumo de sustancias (SUD), según lo exigen los Estándares de confidencialidad de los registros de pacientes con trastornos por consumo de sustancias

  • Prácticas de Privacidad de Serenity

    ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ELLA. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.

    INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA:
    Durante el tratamiento, podemos generar o recibir información sobre su atención. La información que pueda utilizarse para identificarlo y que se relacione con su condición física o mental pasada, presente o futura, la recepción de atención o el pago de la misma se considera información protegida y está protegida por las leyes federales y estatales.
    La ley federal impone ciertas obligaciones y deberes a los proveedores de servicios con respecto a su información protegida. Específicamente, estamos obligados a:

    Notificarle sobre nuestras obligaciones y póliza legales con respecto al uso y la divulgación de su información protegida;
    Mantener la confidencialidad de su información protegida de acuerdo con las leyes estatales y federales;
    Cumplir con las restricciones que usted solicite con respecto al uso y la divulgación de su información protegida, a menos que la ley nos autorice a divulgarla sin su autorización. Permitirle inspeccionar y copiar su información protegida;
    Atender su solicitud de modificación de la información protegida, aunque no estamos obligados a hacerlo, en un plazo de sesenta (60) días y notificarle cualquier retraso que nos obligue a ampliar el plazo por la prórroga permitida de treinta (30) días;
    Atender solicitudes razonables para comunicar información protegida por medios o métodos alternativos; y
    Cumplir con los términos de este aviso.
    CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PROTEGIDA
    Por lo general, solo podemos usar y divulgar su información protegida con su autorización expresa por escrito. Esta autorización escrita incluye a quién se puede divulgar la información, qué información se puede divulgar y con qué propósito. Puede revocar esta autorización en cualquier momento, aunque cualquier información divulgada antes de la revocación puede utilizarse según lo establecido en el consentimiento.

    Existen algunas excepciones a esta regla general. A continuación, se explica cómo usaremos o divulgaremos su información protegida sin su autorización:

    Fines de tratamiento: Podemos usar o divulgar su información protegida con fines de tratamiento a médicos, enfermeras y hospitales, por ejemplo, para facilitar su tratamiento.
    Fines de pago: Su información protegida puede usarse o divulgarse a su compañía de seguros, por ejemplo, para fines de pago, ya que puede ser necesario divulgar esta información para que podamos recibir el pago correcto por el tratamiento y los servicios prestados.
    Operaciones de atención médica: Su información protegida puede usarse o divulgarse para operaciones de atención médica. Por ejemplo, la revisión de registros relacionados con las actividades de control de calidad y mejora.
    Cumplimiento y control de calidad: Podemos divulgar su información protegida a otra persona o entidad sujeta a las regulaciones de privacidad de HIPAA que tenga una relación con usted para la detección de fraude y abuso o con fines de cumplimiento, actividades de evaluación y mejora de la calidad, o la revisión, evaluación o capacitación de profesionales o estudiantes.
    Actividades de supervisión: Su información protegida puede usarse o divulgarse a una agencia de supervisión para actividades autorizadas por la ley. Ejemplos de actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones e inspecciones. En la mayoría de los casos, la actividad de supervisión tendrá como objetivo supervisar el cumplimiento de los servicios y la agencia con ciertas leyes y regulaciones.
    Procedimientos judiciales y administrativos: Si usted está involucrado en una demanda u otro procedimiento administrativo, podríamos divulgar su información protegida en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podríamos divulgar información protegida en virtud de una petición o solicitud de descubrimiento, pero solo si se han realizado esfuerzos para notificarle la solicitud y usted no ha presentado objeciones, o si la objeción se resolvió a favor de la divulgación, o si el solicitante obtuvo una orden de protección que protege la información solicitada.
    Aplicación de la ley: Podemos divulgar su información protegida a las autoridades policiales cuando así lo exija o lo permita la ley federal o estatal.
    Circunstancias de emergencia: La información protegida puede divulgarse al personal que necesite información sobre un cliente, por ejemplo, para tratar una afección médica o mental que represente una amenaza inmediata para la salud y la seguridad de cualquier persona o del público y que requiera intervención inmediata.
    Personas involucradas en su atención: Podemos divulgar su información protegida a un amigo o familiar que colabore con su atención o con el pago de la misma. Sin embargo, antes de compartir su información protegida en este caso, intentaremos obtener su consentimiento verbal o escrito. Un ejemplo de cuándo no sería posible obtener dicho consentimiento sería si usted se ve involucrado en un accidente grave y no está disponible.

  • póliza DE DENUNCIA DE ABUSO INFANTIL/DE ADULTOS DEPENDIENTES
    Es nuestro deber, como informantes obligatorios, denunciar de inmediato cualquier sospecha de abuso infantil a los Servicios de Protección Infantil (CPS). El trabajador deberá informar verbalmente sobre el presunto abuso a los CPS, seguido de un informe escrito dentro de las 48 horas posteriores a la comunicación verbal. El trabajador también deberá informar verbalmente a la agencia policial correspondiente si considera que es necesaria la protección inmediata del menor.

    Tipo de abuso

    Abuso físico
    Daño psicológico
    Abuso sexual
    Negación de atención médica esencial
    Prostitución infantil
    Presencia de drogas ilegales en el cuerpo de un menor
    Fabricación o posesión de sustancias peligrosas en presencia de un menor
    Bestialismo en presencia de un menor
    Convivencia con un delincuente sexual registrado

    Sus registros no pueden ser divulgados a ninguna otra persona sin su consentimiento por escrito. Sin embargo, cierta información puede ser divulgada sin su autorización en las siguientes circunstancias legales:

    Cuando interviene el Tribunal de Menores; los registros pueden compartirse con los funcionarios del Tribunal de Menores.
    La información sobre un menor puede compartirse con su tutor legal.
    La información también puede compartirse en caso de una citación judicial legítima,
    en caso de una emergencia médica,
    cuando la información recibida sugiere que ha ocurrido abuso o negligencia infantil. SERENITY está legalmente obligada a informar dicha información a los CPS en circunstancias en las que exista peligro para el menor o para terceros.

  • Derechos del Cliente de Serenity SUD

    DERECHOS DEL CLIENTE PARA QUIENES BUSCAN TRATAMIENTO POR ABUSO DE SUSTANCIAS

    Como paciente de un programa para el tratamiento del abuso o la dependencia del alcohol y/o otras drogas, sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes:

    Si el programa recibe fondos de la Agencia de Prevención y Tratamiento del Abuso de Sustancias (SAPTA), usted tiene derecho de recibir tratamiento independientemente de su capacidad de pago, y el programa tiene prohibido imponer cualquier tarifa o contrato que represente una dificultad económica para usted o su familia.
    Tiene derecho de recibir un tratamiento adecuado a sus necesidades.
    Si es transferido a otro proveedor de tratamiento, tiene derecho a que se le explique la necesidad de dicha transferencia y las alternativas disponibles, a menos que la transferencia se realice debido a una emergencia médica.
    Tiene derecho a ser informado de todos los servicios del programa que puedan beneficiar su tratamiento.
    Tiene derecho a que sus registros clínicos se envíen al programa receptor si es transferido a otro programa de tratamiento.
    Tiene derecho a ser informado del nombre de la persona responsable de la coordinación de su tratamiento y de las calificaciones profesionales del personal involucrado en su tratamiento.
    Tiene derecho a ser informado de nuestro diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico.
    Tiene derecho de recibir información suficiente para dar su consentimiento informado a cualquier tratamiento que se le proporcione. Esto incluye una descripción de cualquier riesgo médico significativo, el nombre de la persona responsable del tratamiento, un costo estimado del tratamiento y una descripción de las alternativas al tratamiento.
    Tiene derecho a ser informado si la institución propone realizar experimentos que afecten su tratamiento, y el derecho a negarse a participar en dichos experimentos.
    Tiene derecho a examinar su factura de tratamiento y a recibir una explicación de la misma.
    Tiene derecho de ser informado de las normas de conducta del programa en las instalaciones.
    Tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida permitida por la ley y a ser informado de las consecuencias de dicha negativa.
    Tiene derecho a recibir una atención respetuosa y considerada.
    Tiene derecho a recibir atención continua: a ser informado de sus citas de tratamiento, los nombres del personal del programa disponible para el tratamiento y cualquier necesidad de atención continua. Usted tiene derecho a que el programa satisfaga razonablemente cualquier solicitud de servicios razonable, considerando su capacidad para hacerlo.
    Usted tiene derecho a un alojamiento seguro, saludable y cómodo.
    Usted tiene derecho a la confidencialidad. Esto significa que, salvo las excepciones definidas por la ley, como aquellas en las que la seguridad pública tiene prioridad, el programa no podrá divulgar ninguna información sobre usted, incluida la confirmación o negación de que es paciente, sin su consentimiento explícito.
    No se puede exigir la renuncia a ningún derecho civil o de otro tipo protegido por la ley como condición para recibir los servicios del programa.
    Usted tiene derecho a estar libre de acoso o abuso emocional, físico, intelectual o sexual.
    Usted tiene derecho a participar en actividades religiosas de su elección, incluida la visita de un consejero espiritual, siempre que dichas actividades no entren en conflicto con las actividades del programa. El programa deberá realizar los ajustes razonables para facilitar sus actividades religiosas. La asistencia y participación en cualquier actividad religiosa será de carácter voluntario.
    Usted tiene derecho a presentar una queja sobre las acciones y decisiones del personal del centro que considere inapropiadas, incluyendo, entre otras, aquellas que considere que violan sus derechos como paciente. El centro está obligado a desarrollar un procedimiento de quejas para la resolución oportuna de las quejas de los pacientes y a publicar dicho procedimiento en un lugar donde esté inmediatamente disponible para usted. Usted tiene derecho a estar libre de represalias u otras consecuencias adversas como resultado de presentar una queja.
    Usted tiene derecho a presentar una queja ante el Estado de Nevada si el procedimiento de quejas del centro no resuelve su queja a su satisfacción, y el derecho a estar libre de represalias u otras consecuencias adversas como resultado de presentar una queja. Dichas quejas pueden presentarse por escrito o por teléfono a: Substance Abuse Prevention and Treatment Agency, 4126 Technology Way, 2nd Floor, Carson City, Nevada 89706. Teléfono: 1-775-684-4190
    Usted tiene derecho a ser informado de sus derechos como paciente. Lo anterior se publicará en el centro en un lugar donde esté inmediatamente disponible para usted, y se le informará de estos derechos y se le entregará una lista de los mismos tan pronto como sea posible al comenzar el tratamiento.

  • Yo, {name}, por por medio de esta comunicación, cumplir con los siguientes términos:

    Utilizaré una sola farmacia para surtir mis medicamentos. Mi médico podrá hablar con el farmacéutico sobre mis medicamentos si es necesario; también entiendo que, mientras esté tomando medicamentos, es posible que se me solicite firmar un consentimiento para la divulgación de información si mi médico necesita contactar a otros profesionales de la salud con respecto a mi atención médica y/o el uso de este medicamento.
    Informaré al consultorio de mi médico sobre cualquier cambio en mi farmacia, recetas de otros médicos o si recibo medicamentos controlados de otros médicos (por ejemplo: un dentista, un médico de la sala de emergencias, etc.). Entiendo que, si esto ocurre, debo llevar este medicamento al consultorio en su envase original, incluso si no quedan pastillas o cápsulas.

  • ACUERDO DEL PACIENTE SOBRE MEDICAMENTOS CONTROLADOS
    El uso de sustancias controladas, como Xanax, Valium, Klonopin y otras benzodiacepinas, expone al paciente a riesgos adicionales de adicción.

    Si mi plan de tratamiento incluye sustancias controladas, los objetivos de estos medicamentos son:

    Mejorar mi capacidad para trabajar y desenvolverme en casa.
    Ayudar a aliviar mis síntomas de ansiedad y pánico en la medida de lo posible sin causar efectos secundarios peligrosos.
    Acepto lo siguiente:

    Soy responsable de mis medicamentos. No compartiré, venderé ni intercambiaré mis medicamentos. No tomaré los medicamentos de ninguna otra persona. Advertencia de la FDA: "Precaución: La ley federal prohíbe la transferencia de este medicamento a cualquier persona que no sea el paciente para quien fue recetado".
    No realizaré ninguna modificación a mis recetas sin la orientación de mi médico.
    Asistiré a todas las citas programadas por mis proveedores (como: atención primaria, manejo del dolor, salud mental, fisioterapia o tratamientos para el abuso de sustancias) y seguiré mis planes de tratamiento con medicamentos.
    Acepto proporcionar una muestra de sangre y/o orina, si se me solicita, para realizar pruebas toxicológicas. Las recargas solo se realizarán en citas de seguimiento presenciales o por telemedicina durante el horario de atención habitual, a discreción del proveedor. Debo programar una cita con nuestros proveedores para cualquier recarga de medicamentos controlados. No se harán excepciones.
    Entiendo que Serenity Mental Health no es un centro de crisis y, por lo tanto, si experimento una situación de crisis con mis medicamentos, me comunicaré con los servicios de emergencia.
    Uso adecuado de la sustancia controlada
    Mi médico me explicará cómo usar eficazmente la sustancia controlada que se me recetó y acepto tomar el medicamento según las indicaciones y no desviarme de los parámetros de la receta tal como la escribió mi médico.

    Discutiré mi plan de tratamiento con mi médico y tengo una buena comprensión del plan de tratamiento general y los objetivos del tratamiento. Uno de los objectivos del tratamiento es usar la cantidad mínima de sustancias controladas para mejorar el funcionamiento.

    Revisaré los protocolos de mi médico sobre el manejo del dolor y el uso de sustancias controladas.

    Almacenamiento y eliminación seguros de una sustancia controlada
    Es mi responsabilidad Guardar y desechar las sustancias controladas de la manera adecuada. Guardare las sustancias controladas en un lugar seguro y fuera del alcance de los niños y otros miembros de la familia. Para desechar de forma segura los medicamentos no utilizados, puedo devolverlos a una farmacias local, una estación de policía local, un centro de recolección de medicamentos o desecharlos de forma segura disolviéndolos en una bolsa "Dettera", que se puede comprar en una farmacia.

    Para mujeres en edad fértil
    Es mi responsabilidad informar a mi médico si estoy embarazada, o tengo motivos para creer que lo estoy, o si estoy pensando en quedar embarazada durante el tratamiento con sustancias controladas, ya que existe riesgo para el feto por la exposición a sustancias controladas durante el embarazo, incluido el riesgo de dependencia fetal a la sustancia controlada y síndrome de abstinencia neonatal.

    Sustancias controladas y riesgo de uso excesivo/abuso
    Debido al riesgo de sobredosis potencialmente mortal por el uso de sustancias controladas, el antídoto para la sobredosis de opioides, la naloxona, está disponible sin receta en las farmacias de Nevada o en el vestíbulo de Serenity. Entiendo que puedo obtener este medicamento de un farmacéutico en cualquier momento.

    Riesgos

    Si consumo alcohol o drogas recreativas, es posible que no pueda pensar con claridad, que me dé sueño y que corra el riesgo de sufrir lesiones personales.
    Mayor riesgo de uso indebido y abuso. El uso indebido y el abuso, también llamado uso no médico, puede incluir tomar el medicamento de forma diferente a la recetada o usar el medicamento de otra persona.
    Si yo o algún miembro de mi familia tiene antecedentes de problemas de drogas o alcohol, existe una mayor probabilidad de uso indebido y abuso.
    Todos los medicamentos tienen efectos secundarios, incluso cuando se usan correctamente según lo recetado. Es importante saber que las personas responden de manera diferente a todos los medicamentos según su estado de salud, las enfermedades que padecen, los factores genéticos, otros medicamentos que estén tomando y muchos otros factores. Como resultado, no podemos determinar la probabilidad de que alguien experimente estos efectos secundarios al tomar estimulantes recetados. Sin embargo, es perjudicial tomar estimulantes recetados u otros medicamentos de forma diferente a la indicada por su profesional de la salud. Hable con su profesional de la salud si tiene preguntas o inquietudes sobre los riesgos de tomar medicamentos estimulantes recetados.

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  • CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL CLIENTE PARA TELETERAPIA

    La teleterapia es una forma virtual de realizar sesiones terapéuticas a través de tecnologías de telecomunicaciones. La teleterapia se utiliza para brindar apoyo a la atención médica clínica cuando surgen problemas que impiden los métodos presenciales, y solo se utiliza a través de plataformas aprobadas que cumplen con la ley HIPAA. Los profesionales de la salud con licencia están obligados por sus juntas de licencias a proporcionarle a usted, el cliente, cierta información básica. Este formulario de consentimiento para teleterapia describe aspectos importantes de la terapia específicos de la teleterapia. Serenity Mental Health le proporciona esta información para su revisión y acuerdo. Léala atentamente y hable con nosotros sobre cualquier pregunta que tenga antes de firmar a continuación.

    RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE
    Todos los clientes, ya sea en persona o a través de teleterapia, deben:

    Evitar el consumo de sustancias que alteren la mente antes de la sesión.
    Vestirse de forma apropiada durante las sesiones.
    No traer ningún tipo de arma a la sesión.
    No grabar las sesiones sin obtener primero la aprobación del terapeuta.
    Todos los clientes de teleterapia deben:

    Estar en un área segura y que proporcione privacidad.
    Estar en un área apropiada para una sesión en línea, como una oficina en casa o una habitación privada.
    No tener a nadie más en la habitación a menos que lo haya hablado previamente con su terapeuta.
    No realizar otras actividades durante la sesión, como conducir.
    Estar ubicado dentro del estado de Nevada.
    POSIBLES RIESGOS DE LA TERAPIA
    Al utilizar tecnología para la comunicación de cualquier tipo, existe el riesgo de que la información pueda ser reenviada, interceptada, difundida, almacenada o incluso modificada, y la seguridad de los dispositivos utilizados puede verse comprometida. Si bien hacemos esfuerzos razonables para proteger la privacidad y la seguridad de todas las comunicaciones electrónicas con usted, no es posible garantizar completamente la seguridad de la información. Si utiliza otros métodos de comunicación electrónica con nosotros, distintos de los recomendados por nosotros, existe una probabilidad razonable de que un tercero pueda interceptar esa comunicación. Con el uso de la tecnología, es importante tener en cuenta que familiares, amigos, compañeros de trabajo, empleadores y piratas informáticos pueden tener acceso a cualquier tecnología, dispositivo o cualquier otro dispositivo que usted considere seguro. Usted es responsable de revisar las secciones de privacidad y los formularios de acuerdo de cualquier aplicación y tecnología que utilice. Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta sobre las medidas de privacidad. POSIBLES LIMITACIONES DE LA TELEMEDICINA
    La telemedicina es una forma alternativa de terapia con posibles beneficios y limitaciones. Al firmar este documento, usted acepta que comprende que la telemedicina:

    Puede carecer de señales visuales y/o auditivas, lo que puede causar malentendidos.
    Puede presentar interrupciones en el servicio y la calidad de la tecnología utilizada.
    Puede no ser apropiada si está experimentando una crisis, psicosis aguda o pensamientos suicidas/homicidas.
    PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE TELEMEDICINA
    Verificación de identidad: Si se solicitan sesiones de telemedicina, se requerirá la verificación de identidad comparando su rostro con su documento de identidad con fotografía. Si las sesiones de telemedicina se realizan por teléfono, usted elegirá una frase o número de seguridad que utilizará para todas las sesiones futuras. Este proceso lo protege de que otra persona se haga pasar por usted.

    Se le pedirá que elabore un plan de seguridad al comienzo de la sesión inicial. El plan abordará:

    Ubicación física del cliente durante la sesión de telemedicina;
    Número de teléfono del cliente para usar durante la sesión;
    Identificación de una persona de apoyo para el paciente y su información de contacto.
    Privacidad del cliente: Garantía razonable de que el cliente se encuentra en un entorno privado. Si es necesario, se realizará una verificación de la habitación con una vista de 360 ​​grados con la cámara del lado del cliente;
    Acceso a armas de fuego, evaluación de riesgos;
    Potencial de violencia doméstica, evaluación de riesgos;
    Ciudad y hospital más cercano a la ubicación del cliente, contacto de emergencia si corresponde;
    Palabra clave para detener la sesión;
    Acceso a drogas/alcohol, evaluación de riesgos;
    Evaluación de riesgo suicida/homicida, según sea necesario. El plan se actualizará según sea necesario en cada sesión.
    CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS
    Toda su Información de Salud Protegida (PHI) se conserva durante un mínimo de seis años para adultos o siete años después de la mayoría de edad para menores. Es obligación personal, profesional y legal de su terapeuta mantener la confidencialidad de toda su PHI, con algunas excepciones. Su formulario de admisión inicial contenía información detallada sobre cómo se protege la información privada sobre su salud y en qué circunstancias se puede compartir. Aparte de las excepciones enumeradas en ese documento, su terapeuta y los empleados administrativos de Serenity Mental Health serán las únicas personas que verán su información. Los empleados administrativos solo podrán ver la información necesaria para programar y facturar las citas.

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