Diaper Event Registration

1
Is this your first time using our diaper event?* This field is required.¿Es esta la primera vez que utilizas nuestro servicio de entrega de pañales a domicilio?
YESNO
2
New Child(ren) Registration
3
Returning Family* This field is required.If your child does not have a diaper ID, please enter 0 and then the name of the child.
4
Authorized Pickup* This field is required.Please list anyone who is authorized to pick up diapers for your child including yourself/Enumere a todas las personas autorizadas a recoger pañales para su hijo, incluido usted mismo.
5
County* This field is required.What county do you live in/¿En qué condado vives?
Brown
Door
Kewaunee
Marinette
Menominee
Oconto
Shawano
Other
6
Marketing* This field is required.How did you hear about our event? ¿Cómo escucho de nuestro evento?
Facebook
Text
Flyer
Referral
Email
7
Who referred you/ where did you see the flyer?¿Quién te recomendó? / ¿Dónde viste el folleto?
8
LanguageWhat language do you speak in your household? ¿Qué idioma(as) habla usted en el hogar?
English
Spanish
Other
9
BenefitsDoes anyone in your household qualify for/receive any of the following government assistance programs/¿Alguien en su hogar califica o recibe alguno de los siguientes programas de asistencia?: -WIC -SNAP/Foodshare -TANF -SSI -Wisconsin Shares
YESNO
10
Refugee StatusDo you qualify for refugee status? ¿Califica usted para un estado de refugiado?
YESNO
11
Email* This field is required.We will send you a confirmation of your pickup time. We will also add this to our newsletter so you can learn about how else we can support you! Le enviaremos una confirmación de su horario de recogida. También incluiremos esta información en nuestro boletín informativo para que pueda descubrir de qué otras formas podemos brindarle apoyo.
example@example.com
12
Phone NumberWould you like a text reminder for our next diaper event and other upcoming agency events? You may opt out at any time. Please include area code, (No symbols or dashes Example: 9208675309) ¿Le gustaría recibir un recordatorio por mensaje de texto para nuestro próximo evento de pañales y otros eventos de la agencia? Puede optar por no participar en cualquier momento. Incluya el código de área (9204328899 no símboles ni guiones.)
Please enter a valid phone number.
13
Pick Up Time* This field is required.Monday/Lunes: 1:00–2:30 PM Tuesday/Martes: 2:00–3:30 PM Wednesday/Miércoles: 3:00–4:30 PM Thursday/Jueves: 4:00–5:30 PM Please note: Families may arrive anytime within their selected time slot to pick up their diapers. While the online registration form lists each option as a single time, that time simply represents the start of the distribution window. Nota: Las familias pueden llegar a cualquier hora dentro del horario seleccionado para recoger sus pañales. Si bien el formulario de registro en línea indica cada opción como un solo horario, ese horario simplemente representa el inicio del periodo de distribución.
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