Olas de Vida — Formulario de Seguimiento Oncológico (Prueba)
Por favor, complete este formulario para ayudarnos a personalizar y mejorar su atención médica durante el tratamiento oncológico.
Luisa te acompaña en este formulario. Pulsa el icono de voz abajo a la derecha para hablar con ella y que te guíe paso a paso.
BLOQUE 01 — Información del Paciente
Esta información nos ayuda a identificar su expediente y personalizar su atención médica. Todos los datos son confidenciales y están protegidos.
Nombre del Paciente
Email
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono (puedes dictar)
En Propiedades del campo → Subetiqueta, mete saltos de línea usando HTML: ✅ Puedes dictar: toca/clica dentro del campo y usa el micro del teclado (móvil) o Win+H (PC).✅ Escribe 9 dígitos (ej.: 612345678). Si no aplica, déjalo en blanco.
Edad
Tipo de tratamiento recibido
Fecha del último tratamiento
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
BLOQUE 02 — Síntomas y Efectos Secundarios
Marque todos los síntomas que haya experimentado durante los últimos 15 días. Esto nos ayuda a comprender mejor cómo está tolerando el tratamiento.
Importante: Si experimenta síntomas graves como fiebre alta (>38.5°C), dificultad para respirar, dolor severo, o sangrado, contacte inmediatamente a su equipo médico.
Síntomas experimentados durante los 15 días
😴 Fatiga/Cansancio extremo
🤢 Náuseas/Vómitos
🚽 Diarrea/Problemas digestivos
😣 Dolor (cabeza, músculos, articulaciones)
🌡️ Fiebre/Escalofríos
🍽️ Pérdida de apetito
🩹 Cambios en la piel/Erupciones
😴 Problemas para dormir
🧠 Problemas de concentración
👄 Úlceras en la boca/Sequedad
🖐️ Hormigueo en manos/pies
💇 Caída del cabello
Otros síntomas no listados
BLOQUE 03 — Evolución de los Síntomas en el Tiempo
Indique cómo han cambiado sus síntomas durante los 15 días. Esta información nos ayuda a entender la progresión de su recuperación.
Días 1-3 - Síntomas inmediatos post-tratamiento
Días 4-7 - Primera semana completa
Días 8-11 - Segunda semana inicial
Días 12-15 - Preparación para siguiente ciclo
BLOQUE 04 — Intensidad de los Síntomas
Califique la intensidad de cada síntoma del 0 (sin síntomas) al 10 (síntomas severos). Mueva el control deslizante para indicar su nivel.
Fatiga/Cansancio
Ninguna
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Severa
10
0 is Ninguna, 10 is Severa
Náuseas/Vómitos
Ninguna
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Severa
10
0 is Ninguna, 10 is Severa
Dolor General
Sin dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Severo
10
0 is Sin dolor, 10 is Severo
Calidad del Sueño
Pésima
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Excelente
10
0 is Pésima, 10 is Excelente
BLOQUE 05 — Medicaciones Adicionales
Indique qué medicamentos adicionales ha tomado para manejar los síntomas. Incluya nombre del medicamento, dosis y frecuencia.
Medicamentos para náuseas
Medicamentos para el dolor
Medicamentos para dormir
Otros medicamentos/suplementos
BLOQUE 06 — Actividades Diarias
Evalúe cómo los síntomas han afectado su capacidad para realizar actividades cotidianas durante los últimos 15 días.
Actividades del hogar
Please Select
Sin limitaciones
Limitaciones leves
Limitaciones moderadas
Limitaciones severas
No pude realizarlas
Trabajo/Actividades sociales
Please Select
Sin limitaciones
Limitaciones leves
Limitaciones moderadas
Limitaciones severas
No pude realizarlas
Días en cama o con reposo absoluto
Ayuda familiar/cuidadores
BLOQUE 07 — Estado Emocional
Importante: Su bienestar emocional es tan importante como su salud física. Compartir cómo se siente nos ayuda a brindarle mejor apoyo.
¿Cómo ha sido su estado emocional durante estos 15 días?
Apoyo emocional recibido
Nivel de ansiedad
Ninguna
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Severa
10
0 is Ninguna, 10 is Severa
Nivel de esperanza
Baja
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Alta
10
0 is Baja, 10 is Alta
BLOQUE 08 — Alimentación y Nutrición
Una buena nutrición es fundamental durante el tratamiento. Ayúdenos a entender cómo ha sido su alimentación.
Nivel de apetito
Please Select
Normal (como siempre)
Ligeramente reducido
Moderadamente reducido
Muy reducido
Sin apetito
Cambios en el peso
¿Ha podido mantener una dieta equilibrada?
Problemas alimenticios
👅 Sabor metálico en la boca
😰 Dificultad para tragar
💧 Boca seca
🚫 Intolerancia a ciertos alimentos
BLOQUE 09 — Espacio de Expresión Libre
Este es su espacio personal. Aquí puede compartir libremente cualquier experiencia, sentimiento o pensamiento. Su voz es fundamental en su proceso de tratamiento.
Su experiencia personal
¿Qué le da fuerzas para continuar?
Mensaje para su equipo médico
Expectativas para el futuro
Otros comentarios
Mensaje para usted mismo
BLOQUE 10 — Comunicación con el Equipo Médico
Queremos saber si ha necesitado contactar con su equipo médico y cómo ha sido su experiencia.
Durante estos 15 días, ¿cómo se ha comunicado con su equipo médico?
📞 Llamada telefónica
🚑 Visita a urgencias
📅 Cita programada
✅ No ha sido necesario
¿Se sintió preparado para los efectos secundarios?
Please Select
Muy preparado
Algo preparado
Poco preparado
Nada preparado
¿Se siente listo para el siguiente ciclo de tratamiento?
Sugerencias para mejorar la atención
BLOQUE 11 — Protección de Datos y Consentimiento
Finalidad: Los datos proporcionados se utilizarán para el seguimiento de su tratamiento oncológico, coordinación de la atención médica y comunicación con el equipo sanitario.
Legitimación: El tratamiento de sus datos de salud se basa en su consentimiento explícito y en la necesidad de prestación de asistencia sanitaria (Art. 9.2 RGPD).
Destinatarios: Sus datos serán tratados únicamente por el equipo médico y personal sanitario autorizado de Olas de Vida. No se realizarán cesiones a terceros salvo obligación legal.
Sus Derechos: Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y oposición contactando con nosotros.
Responsable del Tratamiento: Olas de Vida — Contacto: info@olasdevida.es
He leído y comprendo la información sobre protección de datos. Doy mi consentimiento explícito para que Olas de Vida trate mis datos de salud conforme a lo indicado anteriormente.
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Declaro bajo mi responsabilidad que toda la información proporcionada en este formulario es verídica, exacta y completa.
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Autorizo a recibir comunicaciones relacionadas con mi tratamiento (notificaciones, recordatorios, resultados) al correo electrónico proporcionado desde info@olasdevida.es
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Puede retirar estos consentimientos en cualquier momento enviando un email a info@olasdevida.es
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