Spanish Gift Card Information Form for Brown County Maternal Mental Health Community Survey

Formulario de información sobre tarjetas regalo para la encuesta comunitaria sobre salud mental materna de Brown County
Nombre*

Nombre de pilaApellido
https://browncounty.maps.arcgis.com/apps/webappviewer/index.html?id=61fba3fd419045e48aa6ba759838387c
SíNo (la encuesta termina con el mensaje «Las tarjetas regalo solo estándisponibles para los residentes de Brown County, Wisconsin, en este momento.¡Gracias!”)
Por favor, envíe la tarjeta regalo por correo postal (se requiere su dirección). Debe ser una dirección de Brown County, Wisconsin. No se admiten apartados postales.Recogeré la tarjeta regalo en el Departamento de Salud Pública de Brown County (111 NJefferson St, Mezzanine Level, Green Bay, WI 54301). Nuestro horario es delunes a jueves de 7:30 a.m. a 5:00 p.m. y los viernes de 7:30 a.m. a 11:30 a.m. El recojo de la tarjeta se puede hacer en el Departamento de Salud Pública 2 semanas después de haber enviado la encuesta.
Dirección (si se envía por correo, debe ser una dirección de Brown County, Wisconsin)

Dirección

Dirección,línea 2

CiudadEstado/Provincia

Código postal
Tarjeta regalo de Walmart por valor de 20 $ (noaplica para licor, tabaco, loterías o armas de fuegoTarjeta regalo de 20 $ solo para combustible de Kwik TripTarjeta regalo de Amazon por valor de 20 $ (noaplica para licor, tabaco, loterías o armas de fuego
Aviso: Debe hacer clic en «Enviar» para recibir la tarjeta regalo.
Las tarjetas de regalo están disponibles solo para residentes del condado de Brown, Wisconsin, en este momento. ¡Gracias!
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Formulario de información sobre tarjetas regalo para la encuesta comunitaria sobre salud mental materna de Brown County

Las tarjetas de regalo están disponibles solo para residentes del condado de Brown, Wisconsin, en este momento. ¡Gracias!