ABBIGLIAMENTO DI SICUREZZA ITA

mod. CAS3
Spett.le Automobile Club d'Italia
Federazione Sportiva Nazionale Automobilistica
via Solferino 32 00185- Roma
DICHIARAZIONE CONFORMITÀ ABBIGLIAMENTO DI SICUREZZA
Questo modulo è annuale, stampalo e portalo con te ad ogni gara

(va ricompilato solo in caso di cambio abbigliamento)
CONDUTTORE

Stampa questo modulo e portalo / invialo ad ogni gara.
Il sottoscritto, Conduttore*

NomeCognome
data di nascita*

DayMonthYear
Data
luogo di nascita*
documento d'identità*
numero*
valido fino al*

DayMonthYear
Data
Carica File*

Copia documento d'identià
Cancelof
titolare della licenza n.*
iscritto alla Manifestazione / Campionato:*
consapevole delle sanzioni sportive
DICHIARA
sotto la propria responsabilità,
- di essere a conoscenza della regolamentazione (appendice L al codice sportivo FIA);
- che tutti i componenti dell'abbigliamento di sicurezza utilizzati sono conformi alle norme in vigore;
- si impegna ad utilizzare esclusivamente l'abbigliamento di sicurezza indicato nella presente dichiarazione.
- Unicamente per i Conduttori/Navigatori iscritti ad un Campionato, tale certificazione varrà per tutta la durata del Campionato e solamente per le gare dello stesso, inoltre, chi la sottoscrive si impegna a comunicare tempestivamente qualunque variazione avvenga nel corso del Campionato stesso.

1. CASCO *

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione:

2. DISPOSITIVO DI RITENUTA FRONTALE DELLA TESTA*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione:

3. TUTA*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca:

4. SOTTOTUTA - MAGLIA*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca:

5. SOTTOTUTA - PANTALONI*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca:

6. SOTTOCASCO*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca:

7. CALZE*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca e modello:

8. SCARPE*

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca e modello:

9. GUANTI

	1°	2°	3°
Standard FIA:
Omologazione - marca e modello:

(*) utilizzare le colonne nel caso lo stesso conduttore durante la manifestazione utilizzerà diversi dispositivi.
Dichiara, altresì, di essere informato, avendo prestato il relativo consenso al momento dell'affiliazione sportiva, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. In fede:
(luogo e data della sottoscrizione)
Data

GiornoMeseAnno
Data
Firma*

Powered by Jotform SignSvuota
2/2
Should be Empty:

DICHIARAZIONE CONFORMITÀ ABBIGLIAMENTO DI SICUREZZA