Inschrijfformulier Helende frequenties
Healing steps by Pedi-Cura
Naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres (Voor het toesturen van de gratis oortjes)
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats
Provincie
Postcode
Je lichaamstype
Lengte
Gewicht
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (000) 000-0000.
Handtekening
Neem je medicatie
Ja
Nee
Indien ja, welke
Heb je een medische diagnose waar we rekening mee moeten houden?
Ja
Nee
Indien ja, welke?
Ben je zwanger of recent bevallen?
Ja
Nee
Heb je (ooit) last gehad van epilepsie of ernstige neurologische aandoeningen?
Ja
Nee
Wat is de belangrijkste reden dat je met persoonlijke frequenties wilt werken?
Waar loop je op dit moment het meest tegenaan in je lichaam of leven?
Wat hoop je dat er verandert door dit traject?
Als je jouw huidige situatie in één woord zou omschrijven, welk woord is dat?
Waar in je lichaam voel je het meeste spanning, blokkade of ongemak?
Heb je terugkerende klachten? Zo ja, welke?
Hoe zou je je energieniveau overdag omschrijven?
Laag
Wisselend
Goed
Hoog
Hoe slaap je over het algemeen?
Moeite met inslapen
Moeite met doorslapen
Word vermoeid wakker
Ik slaap goed
Word je ’s nachts vaak wakker?
Nee
Eén keer om te plassen
Ja
Indien ja, rond welk uur
Droom je veel?
Ja
Nee
Weet ik niet
Zijn er emoties die vaak terugkeren (bijvoorbeeld angst, verdriet, boosheid)?
Nee
Soms in
Regelmatig
Vaak
Heb je het gevoel dat je goed kunt ontspannen?
Ja
Nee
Moeilijk
Vind je het makkelijk om jezelf uit te spreken?
Ja
Soms
Moeilijk
Heb je het gevoel dat je jezelf (bewust of onbewust) inhoudt?
Ja
Soms
Nee
Heb je eerder gewerkt met frequenties of andere vormen van energetische therapie?
Ja
Nee
Indien ja, welke?
Sta je hier vooral in met
Nieuwsgierigheid
Open vertrouwen
Een combinatie van openheid en twijfel
Is er iets dat je nog niet hebt gedeeld, maar wat wel belangrijk voelt voor dit traject?
Ik geef toestemming om persoonlijke frequenties voor mij te laten creëren op basis van mijn stem.
Voor akkoord
Ik begrijp dat frequentietherapie een ondersteunende methode is en geen vervanging voor medische zorg.
Voor akkoord
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Neem hier je stem op via de Voice Recorder
Versturen
Should be Empty: