Formulaire de demande de chien d'assistance

  • Formulaire de demande de chien d'assistance

    À remplir par la personne qui demande de faire partie du programme d'entraînement d'un chien d'assistance ou un chien de support émotionnel. Si vous êtes âgés de moins de 18 ans, le formulaire doit être rempli obligatoirement par votre tuteur légal.
  • Date de naissance
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Information sur l'environnement du bénéficiaire
  • Vous vivez :
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  • État de santé du bénéficiaire
  • Date du ou des diagnostique
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  • Avez-vous in suivi médical régulier ?
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  • Consentez-vous, aux fin d'évaluation de votre demande, à ce que le Domaine SoMa communique avec les membres de votre équipe traitante?
  • Avez-vous déjà un chien avec qui vous souhaitez suivre le programme?
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  • Avez-vous d'autres animaux à la maison?
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  • Le Domaine SoMa, entreprise de formationm de chiens d'assistance, s'engage à ne divulguer aucune information contenue de ce formulaire et à garder ces informations confidentielles. Elles ne seront utilisées que dans le cadre de ses activités professionnelles.

  • Date
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