Form Analisa Kerusakan Alat Medis
Tanggal dan Waktu Pelaporan
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
DD-MM-YYYY
Jam Menit
Tanggal dan Waktu Kejadian
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
DD-MM-YYYY
Jam Menit
Tanggal Pembelian
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
DD-MM-YYYY
Masa Garansi Alat
Ya
Tidak
Nama Alat
*
Merk
*
Type
*
Nomor Seri
*
Catatan Identifikasi Alat
Di isi jika Merk/ Type/ Nomor Seri tidak diketahui
Nama Lengkap Alat
Nama Unit
*
Permasalahan
*
Analisa
*
Nilai Masa Buku
Saran
*
Tindak Lanjut
*
Tangerang,
Date
Nama Petugas Unit
*
Tandatangan Petugas Unit
*
Nama Petugas TEM
*
Masnah M, Amd.TEM
Muhammad Nur Alamsah Amd.TEM
Hatren Aliman Amd.TEM
Tandatangan Petugas TEM
*
Nama Petugas Aset
Tandatangan Petugas Aset
Submit
Should be Empty: