Form Pekerjaan Elektromedis (ATEM)
RS AN-NISA Tangerang
Tanggal Pengisian
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
DD-MM-YYYY
Bidang Pekerjaan
*
Perbaikan
Preventif
Perpindahan Alat
Monitoring Harian
Kunjungan vendor
Nama Unit
*
Nama Alat Yang Dipindahkan
*
HD
USG eho
USG poli nyeri
EEG
Nama Unit Asal
*
Nama Unit Tujuan
*
Jenis Shift
*
Pagi
Siang
Middle
On Call
Nama Alat
*
Merk
*
Type
*
Nomor Seri
*
Nama Lengkap Alat
Catatan Identifikasi Alat
Di isi jika Merk/ Type/ Nomor Seri tidak diketahui
Jenis Kerusakan
*
Ringan
Sedang
Berat
Kondisi Kebersihan Alat
Bersih
Kotor
Kelengkapan accesoris
Lengkap
Tidak Lengkap
Detail Preventif/Kerusakan/Monitoring
*
Nama PT
Nama Kegiatan :
1. Demo
2. Pengecekan
3. Lain - lain
Nama Kegiatan Lainnya
Nama alat
Merk
Tipe
SN
Fungsi Alat
Berfungsi
Tidak berfungsi
Aksesoris
Aksesoris lengkap
Tidak lengkap
Hasil pengecekan
Nama Petugas Unit
*
Tandatangan Petugas Unit
*
Nama Petugas TEM
*
Masnah M, Amd.TEM
Muhammad Nur Alamsah Amd.TEM
Muhamad Hatren Aliman
Tandatangan Petugas TEM
*
Status
*
Selesai perbaikan oleh TEM
Proses perbaikan oleh TEM
Proses Perbaikan di Vendor
Selesai perbaikan di Vendor
Submit
Should be Empty: