rnspt.com - Patient Registration Form (Spanish):

Registro
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Fecha

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Date
Dirección

Dirección

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CiudadEstado

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Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Date
Seguro Social
MasculinoFemenino
Correo Electrónico
example@example.com
Lesión de trabajoAutoOtro
Fecha de Accidente

MonthDayYear
Date
SíNo
YesNo
Información de su Trabajo
Nombre
Teléfono
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Dirección

Dirección

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CityState / Province

Postal / Zip Code
Supervisor
Contacto de emergencia / Esposo o Esposa
Teléfono
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TRANSFERENCIA DE BENEFICIOS DE SEGURO Y LIBERACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE INFORMACIÓN

Certifico que yo o mi dependiente (s) tengo/tienen (n) cobertura con Compañía de Seguros . Autorizo la transferencia de beneficios a RNS Physical Therapy. Entiendo que soy financieramente responsable por todos los cargos incurridos o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en las reclamaciones de seguros.

RNS Physical Therapy puede usar mi información de salud y podrá revelar esta información a compañías de seguros(s) asignado a mi reclamo para determinar beneficios relacionados con mi tratamiento y obtener los pagos por los servicios de tratamiento.

Esta autorización terminará cuando se haya completado el plan de tratamiento actual o cuando la cuenta se paga en su totalidad.

Al firmar este registro autoriza tratamiento y reconoce la declaración anterior.
Firma
Fecha

MonthDayYear
Date
Cómo fue que nos conoció

Registro

Información de su Trabajo

Paciente Reconocimiento

Para el uso y/o divulgación de información de salud protegida

Para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones del cuidado de la Salud