Camp de Jour Papillon (MONTRÉAL)

Formulaire de préinscription Camp de jour urbain (Montréal) - Été 2026

Veuillez s'il vous plaît prendre connaissance des informations ci-dessous avant de remplir le formulaire.
Bienvenue sur le formulaire de préinscription du

CAMP DE JOUR PAPILLON (Montréal)

ADMISSIBILITÉ

Enfants, adolescents et jeunes adultes âgés de 4 à 25 ans qui vivent avec un handicap physique et/ou intellectuel ou un trouble du spectre de l’autisme. Ils ne doivent pas présenter de troubles de comportement agressif.

PROCESSUS D’INSCRIPTION EN 3 ÉTAPES :

1. Préinscription

Compléter le formulaire de préinscription en ligne prévu à cet effet.

Le nombre de places étant limité, nous vous recommandons de procéder à la préinscription du campeur dès la début de la période de préinscription.

2. Étude du dossier

Tout dossier de préinscription reçu est étudié par la direction du Camp de jour Papillon afin de s’assurer que nous pouvons offrir une expérience sécuritaire et de qualité au participant.

3. Inscription officielle

Les participants dont la préinscription est acceptée recevront les informations nécessaires pour procéder à l’inscription officielle au camp de jour.

Les places sont limitées, ne tardez pas à compléter le formulaire.

DATES ET HORAIRE :

Le Camp de jour Papillon est en opération pendant 8 semaines, du 29 juin au 21 août 2026.
- Camp de jour : du lundi au vendredi, de 9h à 16h
- Service de garde : du lundi au vendredi, de 8h à 9h et de 16h à 17h (sur réservation, places limitées).
TARIF :
- Camp de jour : 365 $ / semaine
- Service de garde : 8 $ / heure
- Frais de gestion de dossier : des frais de 25 $, non remboursables, seront ajoutés à la facture des jeunes inscrits au Camp de jour Papillon.
LES PLACES SONT LIMITÉES, NE TARDEZ PAS À COMPLÉTER CE FORMULAIRE.

Si vous avez des questions, veuillez contacter Laury Guérin, responsable des dossiers usagers au 514 937-6171, poste 229 ou par courriel : lguerin@fondationpapillon.ca
IDENTIFICATION DE L'USAGER
Un nouvel usager.Un usager ayant déjà participé à une semaine du Camp de Jour Papillon (Montréal) ou ayant utilisé un des autres services de la Fondation Papillon (Camp Papillon, Répits Papillon, Centre de jour Papillon pour les 21 ans et plus, Garderie Papillon, Clinique d'ergothérapie et de stimulation Papillon).
Nom de l'usager*

PrénomNom de famille
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
AUTONOME : Personne ayant une déficience intellectuelle ou physique légère et qui est autonome dans ses soins et transferts. Ratio de 1 moniteur pour 4 campeurs.SEMI-AUTONOME : Personne ayant une déficience physique avec ou sans déficience intellectuelle légère associée. Ratio de 1 moniteur pour 2 campeurs.MULTI : Personne ayant une déficience intellectuelle moyenne à sévère avec ou sans déficience physique associée. Ratio de 1 moniteur pour 2 campeurs.MULTIPLUS : Personne nécessitant un accompagnement constant (ex.: risque de fugue, trouble du comportement sans agressivité). Ratio de 1 moniteur pour 1 campeur.
Date de naissance*

MoisJourAnnée
Date
Âge au 1er juin 2026*
FémininMasculinAutre
CHOIX DE SEMAINES - ÉTÉ 2026

Veuillez indiquer vos trois (3) semaines préférées en ordre de priorité (1er, 2e et 3e choix). Ces sélections nous permettront d’analyser votre demande selon les disponibilités.
Semaine souhaitée : CHOIX 1*
Semaine souhaitée : CHOIX 2*
Semaine souhaitée : CHOIX 3*
29 juin au 3 juillet 20266 au 10 juillet 202613 au 17 juillet 202620 au 24 juillet 202627 au 31 juillet 20263 au 7 août 202610 au 14 août 202617 au 21 août 2026
Oui, entre 8h et 9hOui, entre 16h et 17hOui, les deux (entre 8h et 9h ET entre 16h et 17h)Je n'aurai pas recours au service de garde. Mon enfant ira au Camp de jour de 9h à 16h.
SANTÉ ET COMPORTEMENT

Cette section nous servira à évaluer / valider le degré d'autonomie de l'usager et à l'assigner à la troupe qui correspond le mieux à ses besoins.
Quel est le principal diagnostic de l'usager?*
OuiNon
Si oui, inscrire une justification.
OuiNon
Risque de fugueLance / brise des objetsAutomutilationComportements d'agressivitéMord / frappe
Décrire les comportements ainsi que la fréquence et/ou le déclenchement.
OuiNon
Veuillez joindre la fiche de prévention active ci-dessous.

Cancelof
OuiNon
Si oui, veuillez préciser
Marche seulMarche avec aideAvec canne / béquilleFauteuil roulant manuelFauteuil roulant motorisé
SeulSupervisionAide partielleAide complète
NormalementAvec outil de communication (tablette, picto, etc.)Par gesteNon
ExcellenteMoyenneSuffisanteFaibleAvec outil de communication (tablette, picto, etc.)

Langue.s parlée.s et comprise.s*

Rows	Parlée et comprise	Comprise seulement	Aucune ou peu de connaissance
Français
Anglais
Langue des signes québécoises (LSQ)

L'usager a-t-il des allergies et/ou intolérances ?*
Décrire
OuiNon
Si oui, veuillez préciser.
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE RESPONSABLE
MèrePèreTuteurFamille d'accueil ou ressource intermédiaireTravailleur socialAutre
Nom*

PréfixePrénomNom de famille
Courriel*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone (jour)*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.
Numéro de téléphone (soir)*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.
Adresse (si différente de celle de l'usager)

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code postal
Combien de personnes font partie votre ménage**?
** Ménage : réfère à une personne ou à un groupe de personnes qui occupent le même logement. Le logement peut être un logement collectif ou un logement privé. Le ménage peut se composer d'un groupe familial, de deux familles ou plus partageant le même logement, d'un groupe de personnes non apparentées ou d'une personne vivant seule.

Formulaire de préinscription Camp de jour urbain (Montréal) - Été 2026

Bienvenue sur le formulaire de préinscription du

IDENTIFICATION DE L'USAGER

CHOIX DE SEMAINES - ÉTÉ 2026

SANTÉ ET COMPORTEMENT

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE RESPONSABLE

OUVERTURE DU DOSSIER