Formulario para perdida de peso

Formulario de Ingreso y Consentimiento para Pérdida de Peso

Por favor complete este formulario con sus datos personales, historial médico y reconocimientos para participar en el programa de pérdida de peso.
Dr. Juan S. Blanch Jr. MD

Director medico para Carmen And Santos Med Spa
Información Personal

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Peso

Su peso en libras
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Peso Ideal
¿A que peso le gustaria llegar?
Presión
Presión Arterial Sistólica
Presión Arterial Diastólica
Lista de Medicamentos

Por favor seleccione todos los medicamentos que está tomando actualmente.
¿Cuáles de los siguientes medicamentos está tomando actualmente?*

Medicamento para la presión arterialMedicamento para trasplanteAspirinaEstado de medicación antibacterianaAntidepresivoInsulinaEstimulantes (Vyvanse, Adderall)Medicamento oral para la diabetesEsteroides (Prednisona) en los últimos 3 mesesAnticoagulante (Coumadin, Eliquis, Pradaxa, Xarelto)Accutane (últimos 12 meses) u otros medicamentos para el acné con recetaRetin A, sustancias que contienen retinolNingunoOtro
Escriba cualquier otro medicamento que esté tomando actualmente.
Historial Médico

Por favor indique cualquier condición con la que haya sido diagnosticado.
¿Tiene alguna alergia?*

SiNo
Si tiene alergias, mencione sus alergias aqui.
¿Estás embarazada, lactando o dando pecho?*

SíNoNo aplica
ADVERTENCIA: Si planea quedar embarazada, debe esperar de 3 a 4 meses para permitir que el medicamento se elimine de su sistema antes de quedar embarazada.
Nombre de su doctor si esta embarazada.
Si estas embarazada
Por favor seleccione cualquiera de las siguientes condiciones médicas con las que haya sido diagnosticado:*

Miastenia gravisHepatitisHerpes/CulebrillaEnfermedad ocularEnfermedad autoinmuneTrastorno de Eaton LambertEntumecimiento persistenteProblemas de enfoque visualDebilidad muscular persistenteSangrado fácilCirugía facialRellenos facialesEsclerosis múltipleEsclerosis lateral amiotrófica (ELA)Historial de MRSATrastorno del ritmo cardíacoAntibióticos para procedimientos dentalesDiabetesCáncer en tratamientoHistorial de quimioterapia o radioterapiaEntumecimiento por trabajo dentalFormación de queloidesNinguna de las anteriores
¿Tiene nódulos tiroideos?*

SíNo
Historial familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple*

SíNo
¿Ha estado hospitalizado o ha tenido cirugía en los últimos 2 años?*

SíNo
Si es así, por favor proporcione notas o detalles adicionales:
Reconocimientos y Consentimiento

Por favor revise y acepte los términos a continuación antes de enviar.
Entiendo que la información en este formulario es esencial para determinar mis necesidades médicas y cosméticas y la provisión del tratamiento. Entiendo que si ocurren cambios en mi historial médico/salud, lo informaré a la oficina lo antes posible. He leído y entiendo el cuestionario médico anterior. Reconozco que todas las respuestas han sido registradas con veracidad y no responsabilizaré a ningún miembro del personal por errores u omisiones que haya cometido al completar este formulario.*

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