CONSENTIMIENTO DRIP CENTER

CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO SUEROTERAPIA
Información sobre el tratamiento

La sueroterapia consiste en la administración intravenosa de nutrientes cuidadosamente seleccionados, como vitaminas , minerales y antioxidantes con el objetivo de apoyar tu bienestar general, hidratación y equilibrio físico.

Es un procedimiento realizado en un entorno profesional, siguiendo protocolos de seguridad y calidad.
Seguridad y consideraciones

La sueroterapia es generalmente bien tolerada. Durante la aplicación podrías notar una ligera molestia en el punto de punción o un pequeño hematoma posterior, que suele desaparecer en pocos días.
Para garantizar que el tratamiento sea adecuado para usted, es importante que nos informe previamente sobre:
Nombre y Apellidos
Edad
Dirección
Tipo de vía/Nombre de la vía/Nº
Código Postal
Ciudad
Email
Teléfono
Indicar código internacional (Por ejemplo: +34)
Peso
Indicar peso en kg
Alergias
Indicar si tiene alguna alergia
Enfermedades diagnosticadas
Indicar cuál/es
Medicación actual
Indicar cuál/es
¿Ha consumido recientemente sustancias químicas/tóxicas?
Indicar cuál/es
¿Se encuentra en período de embarazo o lactancia?
Tu bienestar es siempre nuestra prioridad
Declaración de consentimiento

Reconoce haber sido informado de forma clara y sencilla de los detalles sobre el procedimiento al que voluntariamente se va a someter.

Declara que:

• Ha recibido información clara sobre el tratamiento.
• Ha podido realizar preguntas y resolver sus dudas.
• Ha informado de manera veraz sobre su estado de salud.
• Acepta voluntariamente la realización de la sueroterapia.
Por tanto da libremente su consentimiento al personal sanitario para la realización de
Asimismo, autorizo al personal sanitario a tomar todas las medidas que se estimen oportunas en beneficio de mi salud, que por la urgencia de las mismas sean necesarias.

Por último se le recuerda que tiene el derecho, en cualquier momento, de retirar la autorización.
En consecuencia, de forma expresa autorizo y doy mi consentimiento:
Firma del paciente/representante
Firma del personal sanitario
D.N.I.:
Con fecha:

DíaMesAño
O por su incapacidad legal su representante,
D./Dª.
Con D.N.I.
En caso de no firmar el paciente, sino el representante indíquese la causa:
Causa de no firma
Denegación/revocación del consentimiento
D./Dª.
Con D.N.I.
ante los testigos abajo firmantes expreso mi denegación/revocación (táchese lo que no proceda) de consentimiento a pesar de haber sido informado/a las consecuencias de mi acto por el motivo de
Indicar motivo de denegación/revocación
Firma del paciente/representante
Firma de testigos
D.N.I.:
Firma personal sanitario N° de colegiado
Con fecha:

MesDíaAño
Nota: Se remitirán al juzgado de guardia las denegaciones expresadas por terceras personas que actúen como representantes de los intereses de los pacientes.
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