You can always press Enter⏎ to continue
Rond je receptplichtig medicijnaanvraag veilig af

Rond je receptplichtig medicijnaanvraag veilig af

Heb je een geldig recept van je arts, maar kun je het bijbehorende receptplichtige medicijn niet vinden op onze website? Dan kun je via dit formulier eenvoudig een receptaanvraag indienen. Dit kost je slechts enkele minuten.✓ Je uploadt je recept en vult een paar korte vragen in✓ Je gegevens worden zorgvuldig gecontroleerd door de apotheek✓ Alles verloopt veilig en volgens de wet.Na het insturen van het formulier beoordelen wij je aanvraag. Zodra alles compleet en akkoord is, nemen wij contact met je op over de verdere afhandeling.De verwerking en eventuele levering verloopt via Apotheek De Glimlach, de apotheek achter ApotheekWebshop.nl.Wil je ApotheekWebshop.nl ook instellen als jouw vaste online apotheek? Dan kun je dat eenvoudig aangeven aan het einde van dit formulier.

HIPAA

Compliance

  • 1
    Press
    Enter
  • 2
    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    Press
    Enter
  • 5
    Selecteer
    • Selecteer
    • Paspoort
    • Rijbewijs
    • ID-kaart
    • Vreemdelingendocument
    • Buitenlandspaspoort
    Press
    Enter
  • 6
    Voorwaarden: 📅 Recept niet ouder dan 1 jaar 🏥 Voorgeschreven door een geregistreerde arts 📄 Niet eerder ingeleverd bij een andere apotheek 💊 Medicijn en aantallen moeten overeenkomen met je bestelling ✨ Anticonceptie: tot 52 jaar volstaat een duidelijke foto van het etiket op het doosje (max. 12 maanden). Vanaf 52 jaar is altijd een actueel recept nodig.
    Sleep bestanden hierheen
    Selecteer bestanden om te uploaden
    Maximale bestandsgrootte: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 7
    1 of 15
    Press
    Enter
  • 8
    Noteer bij overig de uitrekendatum bij zwangerschap of waar je allergisch voor bent als dit voor jou van toepassing is.
    Press
    Enter
  • 9
    Press
    Enter
  • 10
    Zie onderin onze website: https://www.apotheekwebshop.nl/
    Press
    Enter
  • 11
    Schrijf je in bij Apotheek De Glimlach als jouw vaste online apotheek. Wij regelen alles voor je: uitschrijving bij je vorige apotheek én het informeren van je huisarts. Je hoeft zelf niets te doen. Dit mag altijd – een apotheek is niet gebonden aan wijk of stad. Na je bestelling ontvang je een inschrijflink per e-mail.
    Press
    Enter
  • 12
    Met mijn handtekening verklaar ik dat: 😊Alle door mij ingevulde gegevens en aangeleverde documenten (zoals het recept) volledig en naar waarheid zijn verstrekt; 😊Het door mij geüploade recept geldig is en niet eerder bij een andere apotheek is ingeleverd; 😊Ik toestemming geef voor het verwerken van mijn persoonsgegevens en medische gegevens, uitsluitend ten behoeve van het leveren van mijn receptplichtig medicijn en de bijbehorende apothekerszorg; 😊Mijn recept altijd door een apotheker wordt gecontroleerd voordat tot levering wordt overgegaan; 😊Mijn gegevens uitsluitend worden gedeeld met mijn behandelend arts of andere betrokken zorgverleners, en alleen indien dit noodzakelijk is voor een correcte en veilige behandeling; 😊 Mijn gegevens veilig worden opgeslagen en verwerkt volgens de geldende Europese privacywetgeving (AVG).
    Powered by Jotform SignClear
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 12See AllGo Back
close