PMA Childcare Registration Form - PMA Formulario de Inscripción Para El Cuidado Infantil

ENGLISH

Please complete form in order to register your child for the PMA on March 14th from 11am-5pm. Snacks will be provided. We firmly believe it takes a village/tribe to raise children, and we are honored to provide services and care in that light. We are honored to offer safe, culturally relevant, age appropriate and liberating childcare to your children during this event.

ESPAÑOL

Por favor complete este formulario para inscribir a sus hijes/hijas/hijos en el People’s Movement Assembly (o PMA, por sus siglas en inglés) que ocurrirá el 14 de marzo, de 11 a.m. a las 5 p.m. Se proporcionarán botanas. Creemos firmemente que se necesita un pueblo para criar a los hijes/as/os, y estamos honrados de proporcionar estos servicios y cuidados con este entendimiento. Estamos honrados de ofrecer cuidado infantil que es seguro, culturalmente relevante, apropriado para su edad, y liberador para sus hijes/hijas/hijos durante este evento.

First Child - Primer Hije/a/o

First Name - Primer NombreLast Name - ApellidoAge - Edad

Second Child - Segundo Hije/a/o

First Name - Primer NombreLast Name - ApellidoAge - Edad

Third Child - Tercer Hije/a/o

First Name - Primer NombreLast Name - ApellidoAge - Edad

Parent's/Guardian Name - Nombre del Padre/Tutor

First Name - Primer NombreLast Name - Apellido

Parent/ Guardian Phone Number - Número de Teléfono del Padre/Tutor

Please enter a valid phone number. - Por favor colocar número de teléfono válido Format: (000) 000-0000.

Parent/Guardian Email Address - Correo Electrónico del Padre/Tutor

example@example.com

Does your child have any allergies or food restrictions? If so, please explain below or type N/A ¿Algune/a/os de sus hije/a/os tienen algunas alergias o restricciones alimentarias? En caso de que si, por favor explíquelo a continuación, o escriba N/A.

Does your child have any special needs? If so, please elaborate. If not, reply N/A. ¿Algune/a/os de sus hije/a/os tiene necesidades de accesibilidad? En caso de que si, por favor incluya más información. Si no, escriba N/A.

Does your child have any dietary restrictions? (We will likely provide healthy snacks like veggie straws and fruit. Your child will eat with you for lunch). ¿Algune/a/o de sus hije/a/os tiene alguna restricción alimentaria? (Es probable que proporcionaremos botanas como las pajitas de verduras y fruta. Su hije/a/o comerá con usted durante el almuerzo).

If other, please describe. Si ha seleccionado "other," que significa "otro/otra opción," por favor describa más a continuación.

Does your child need help in the bathroom? ¿Su hije/a/o necesita ayuda en el baño?

What else would you like for us to know about your child? - ¿Qué más le gustaría que supiéramos sobre su hije/a/o?

I give my consent and authorization for my child to be recorded including... Doy mi consentimiento y autorización para la grabación de mis hije/a/os incluyendo...

Emergency Contact - Contacto de Emergencia

Complete Name - Nombre CompletoPhone Number - Número De TeléfonoRelationship to Child - Relación al Hjie/a/o

Below is your electronic signature that you give our professional staff at the People's Movement Assembly permission to care for your child. - A continuación escriba su firma electrónica con la que da permiso a nuestro personal profesional de la People’s Movement Assembly para cuidar de su(s) hije/a/o(s).

For questions or information please email atlantapeoplescampaign@proton.me - Para preguntas o información, por favor envíe un correo electrónico a atlantapeoplescampaign@proton.me